Quelles options pour le patient TAVI ?

L’année 2019 a été marquée par la publication des deux études randomisées phares comparant le TAVI à la chirurgie conventionnelle chez les patients à bas risque de plus de 65 ans, conduisant en 2021 à de nouvelles recommandations de part et d’autre de l’Atlantique.

Le TAVI fait dorénavant totalement partie intégrante des possibilités thérapeutiques à discuter devant tout patient porteur d’un rétrécissement aortique serré symptomatique.

Imaginée par Alain CRIBIER dès la fin des années 80 le TAVI a pris son envol de façon considérable ces dix dernières années. Son évaluation scientifique a été exemplaire, très rigoureuse menée par le biais d’études multicentriques randomisées dans diverses populations de patients.

Depuis le First In Man réalisé à Rouen le 16 avril 2002 chez un patient inopérable, cette technique n’a cessé d’évoluer, de s’améliorer et de s’adresser à des patients de moins en moins fragiles jusqu’à être validée chez des patients tout venants de plus de 65 ans.

En effet, une fois démontrée sa supériorité par rapport au traitement médical dans l’étude Partner I puis sa non infériorité au traitement chirurgical chez les patients à haut risque et à risque intermédiaire, le TAVI a connu son apogée au congrès de l’ACC en 2019 avec la présentation des résultats chez les patients de plus de 65 ans à bas risque.

L’étude Partner 3 et Corevalve Low Risk ont rapidement conduit à la validation par la FDA aux Etats-Unis puis à la modification des recommandations américaines et européennes quant au traitement à proposer à nos patients.

Le TAVI par voie fémorale s’est révélé supérieur à la chirurgie conventionnelle à un an sur le critère combiné décès/AVC/réhospitalisation dans l’étude PARTNER 3 (SAPIEN 3 non inférieur à la chirurgie à 2 ans avec la valve Medtronic sur le critère combiné décès/AVC.

Les recommandations américaines publiées en 2021 ont positionné en recommandation IA le TAVI par voie fémorale chez les patients de plus de 80 ans et/ou les patients plus jeunes avec une espérance de vie inférieure à 10 ans. Entre 65 et 80 ans le choix du traitement par TAVI ou chirurgie doit être discuté en réunion médico-chirurgicale afin d’évaluer les bénéfices attendus entre la longévité du patient et la durabilité de la valve. Ces recommandations américaines ont constitué un virage majeur avec une place prépondérante du TAVI pour les patients porteurs d’un RA serré symptomatique et toute la communauté cardiologique française attendait les recommandations européennes présentées et publiées en août 2021.

Ces recommandations diffèrent des américaines sur plusieurs points :

Le TAVI est clairement recommandé (Niveau de preuve IA) chez les patients dès 75 ans alors que la chirurgie conventionnelle est indiquée (Niveau de preuve IB) chez les patients de moins de 75 ans à bas risque. Dans les autres cas, le patient doit être discuté en réunion médico-chirurgicale afin de peser le risque et les bénéfices de chaque approche pour un patient donné et en prenant en considération la volonté du patient. Enfin le TAVI reste uniquement réalisable dans les centres avec chirurgie cardiaque sur place.

En ce qui concerne les textes administratifs en France, le rapport de la HAS sur la valve Sapien 3 implantée par voie fémorale a été publié dans le Journal Officiel il y a quelques semaines. Les indications du TAVI sont larges, ouvrant le TAVI par voie fémorale aux patients dès 65 ans à bas risque présentant une sténose aortique native sévère symptomatique sur un orifice tricuspide sans indication chirurgicale valvulaire mitrale ou coronaire associée et avec une anatomie favorable à la voie fémorale. Une discussion multidisciplinaire doit être menée en prenant en compte le score de risque et les comorbidités associées. Les discussions avec la HAS sont en cours pour la valve Medtronic.

En résumé, les dernières études sur le patient à bas risque conduisant aux recommandations européennes accordent une place de plus en plus importante au TAVI en particulier chez les patients de plus de 75 ans et ouvrent une porte au choix du patient chez les patients plus jeunes à bas risque. L’indication du TAVI chez les patients inopérables et à haut risque n’est bien entendu plus débattue car totalement validée.

Le point principal autour du choix du mode d’intervention est d’aborder la discussion point par point avec le patient sur les avantages et faiblesses des deux alternatives thérapeutiques. La mise en perspective de l’espérance de vie attendue du patient et de la durabilité des bioprothèses est à aborder. Même si la durabilité à long-terme du TAVI est peu connue, il n’y a pas d’alerte dans les registres et étude randomisée à 8 ans (NOTION 3).

Avec des résultats hémodynamiques comparables voire supérieurs à la chirurgie, un taux de complication à un mois comparable ou plus bas, une procédure beaucoup moins lourde pour les patients et réalisable sous anesthésie locale l’extension de cette technique révolutionnaire ne va faire que se poursuivre.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "RAC : Profils patients et options thérapeutiques"

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