Quelle est la sécurité clinique de taux très bas de LDL cholestérol ?

Auteur :

Pr Jean Ferrières
CHU Rangueil, Toulouse

Le débat autour des taux très bas de LDL cholestérol est aussi vieux que celui des hypolipidémiants…

Depuis plus de 30 ans, de nombreux polémistes s'acharnent à effrayer la population avec les risques liés à une baisse trop brutale du LDL cholestérol. C'est vrai que dans l'étude Sparcl avec l’atorvastatine 80 mg/j, on a pu assister à une augmentation des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ce qui a pu alerter la communauté scientifique. Il s'agissait en fait de récidives chez des patients ayant déjà présenté un accident vasculaire cérébral hémorragique et pour lesquels le traitement par statines était probablement inapproprié.

Depuis l'avènement des statines puis l'apparition sur le marché de l’ézétimibe et enfin la diffusion des anticorps monoclonaux anti-PCSK9, nous avons suffisamment de données cliniques pour rassurer nos patients.

Dans l'étude Improve-It, c'est-à-dire l'association simvastatine 40 mg et ézétimibe 10 mg contre la prise de simvastatine 40 mg, nous avons un suivi très long avec une médiane à 6 ans. Parmi ces patients, 74 % avaient des taux de LDL cholestérol inférieurs à 0,7 g/l ; 36 % des patients avaient des taux de LDL cholestérol entre 0,7 et 0,5 g/l, 31 % des patients avaient des taux de LDL cholestérol entre 0,3 et 0,5 g/l et 6,4 % avaient des taux de LDL cholestérol inférieur à 0,3 g/l. Dans le sous-groupe des patients qui avait un LDL cholestérol inférieur à 0,3 g/l, les événements cardio-vasculaires à 7 ans étaient de 32 % contre 36 % chez les patients avec un LDL cholestérol supérieur à 0,7 g/l soit une diminution du risque relatif ajusté de 21%. Quelle que soit la classe de LDL cholestérol, il n'y avait aucune différence des effets indésirables enregistrés pendant 6 ans, qu'il s'agisse de la survenue de cancers, d'hémorragie cérébrale ou de troubles neurologiques neurocognitifs. Le bénéfice cardio-vasculaire lié à une baisse profonde du LDL cholestérol inférieur à 0,3 g/l était étendu à l'ensemble des catégories des événements cliniques et ceci de manière significative.

Dans l'étude clinique Fourier, avec l'anticorps monoclonal evolocumab, 10 % des patients avaient un LDL cholestérol inférieur à 0,2 g/l. Par rapport aux patients qui avaient au cours de l'essai clinique un LDL cholestérol supérieur à 0,7 g/l la baisse du risque relatif pour les événements cardiovasculaires était de 24 % et ceci de manière significative. Quelle que soit la valeur du LDL cholestérol au cours de l'essai thérapeutique, on continue à observer un bénéfice clinique sur le critère primaire et le critère secondaire. Des valeurs de LDL cholestérol aussi basses que 0,07 g/l étaient enregistrées au cours de l'essai thérapeutique ! Les effets indésirables sont identiques dans les différents sous-groupes de baisse du LDL cholestérol. Bien évidemment, cet essai clinique a duré simplement 2,2 ans et ceci ne suffit absolument pas pour nous rassurer définitivement vis-à-vis du pronostic à long terme de ces valeurs exceptionnellement basses du LDL cholestérol. Néanmoins, dans le cadre de ces essais cliniques, aucune alerte de sécurité n'a été émise et ceci doit rassurer dès à présent le prescripteur et son patient.

Retrouvez l'intégralité de notre dossier spécial "La saga du cholestérol : jusqu'où faire baisser le LDL-C ?"

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