Que proposer en première ligne à un patient hémodynamiquement stable dans le cas d'une IC à FEVG altérée ?

Mis à jour le mercredi 15 septembre 2021
dans
Pascal de Groote

Auteur :
Dr Pascal de Groote
Cardiologue
CHU Lille

Désormais, l’IC à FE altérée se définit par une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) ≤ 40%, permettant ainsi de « coller » aux critères d’inclusion des grandes études. Finalement, la première étape de la prise en charge thérapeutique est simplifiée – du moins en théorie. Exit les ARA II et entrée des SGLTi.

Deux situations s’opposent, le patient de novo et le patient chronique stable.

Débutons par la situation la plus simple, le patient chronique stable ambulatoire, et qui en principe est déjà sous IEC/ARAII et bêtabloquants, voire ARM. Tout d’abord, il faut bien vérifier que les doses de bêtabloquants sont à doses maximales tolérables. En l’absence de contre-indication, on pourra envisager le remplacement de l’IEC/ARAII par l’ARNI. Si on a des doutes sur l’intérêt de ce remplacement, on pourra s’appuyer sur le dosage des peptides natriurétiques (en se basant sur les valeurs seuils utilisées comme critères d’inclusion de l’étude PARADIGM-HF : BNP≥150 pg/mL ou NTproBNP≥600 pg/mL ou respectivement à 100 et 400 pg/ml en cas d’hospitalisation dans l’année pour décompensation). Il faudra introduire, en l’absence de contre-indication, un ARM et un SGLT2i en privilégiant le SGLT2i en cas de diabète.

Chez le patient de novo ambulatoire ou faiblement décompensé, il faut introduire un IEC et un bêtabloquant (et une dose minimale de diurétiques en présence de petits signes de congestion). L’introduction initiale de l’ARNi est possible mais le niveau de recommandation est faible (IIb-B), nous poussant à rester « classique » et débuter par des IEC. Il est bien précisé pour l’ARNi que sa prescription doit remplacer un IEC (Niveau de recommandation I-B), suggérant que le patient est déjà sous IEC. En revanche, en cas d’intolérance aux IEC (essentiellement toux), l’ARNi est indispensable. Il faudra également introduire un ARM et un SGLT2i. Ces 2 classes thérapeutiques pourront être introduites plus ou moins vite en fonction de la gravité hémodynamique et de l’état fonctionnel du patient. Comme chez le patient chronique, les SGLT2i sont à prioriser chez le patient diabétique. Après l’obtention des doses maximales tolérables de bêtabloquants, une nouvelle évaluation de la FEVG est nécessaire, avec le remplacement de l’IEC par l’ARNI si celle-ci reste ≤ à 40 %.

Ces nouvelles recommandations ne nous précisent pas comment introduire chaque molécule par rapport aux autres. Tous ces médicaments doivent être titrés sauf les SGLT2i qui n’ont qu’un seul dosage à 10 mg/jour.

Sur le plan pratique, la phase de titration la plus longue est habituellement celle des bêtabloquants dont les paliers d’augmentation posologique se font environ tous les 14 jours. Une proposition est d’intercaler entre chaque majoration de doses de bêtabloquants, une majoration de doses ou une introduction d’une nouvelle classe thérapeutique. Il faut privilégier une seule modification par consultation ; avec ce schéma thérapeutique, on aurait donc une modification hebdomadaire et en principe, le patient recevra les 4 classes thérapeutiques en fin de titration de bêtabloquant, soit à 2-3 mois de l’initiation.

Deux problématiques peuvent nous gêner : la pression artérielle et la fonction rénale. Une surveillance biologique est indispensable. En ce qui concerne la pression artérielle, il ne faudra se préoccuper que des formes symptomatiques, sans négliger les hypotensions orthostatiques. Pour éviter les hypotensions symptomatiques, on diminue les doses de diurétiques (éventuellement les supprimer, en l’absence de congestion) tout en recherchant les autres hypotenseurs, cardiologiques ou non, susceptibles d’être arrêtés.

Pour la fonction rénale, on peut tolérer une majoration modérée de la créatininémie et de la kaliémie (Tableau). Les IEC, l’ARNi et les SGLT2i ont des propriétés néphro-protectrices avec cependant une petite majoration de la créatininémie à leur introduction. L’hyperkaliémie peut aussi nous gêner mais sa gestion est plus simple. L’ARNi, les ARM et les SGLT2i peuvent majorer la diurèse, nécessitant une adaptation des doses déjà prescrites de diurétiques. Il est important de ne prescrire que la dose minimale de diurétiques nécessaire pour contrôler les signes de rétention hydro-sodée pour limiter au maximum l’impact sur la fonction rénale. Cette dose peut évidemment être difficile à connaître et on évitera aussi de prendre le risque d’une décompensation oedémateuse.

Tableau : Proposition d’adaptation thérapeutique de certaines molécules selon les recommandations européennes de l’insuffisance cardiaque systolique

 

    IEC ARNI ARM GLIFLOZINES
Contre-indication Clairance ml/min/1.73 m² - < 30 - < 20 
Baisse des doses Créatinine mg/l (mmol/l) > 30 (266) ou > + 50% - > 25 (225)  
Clairance ml/min/1.73 m² < 25 < 30  < 30   
Potassium mEq/l > 5.5 > 5.5 > 5.5  
Arrêt Créatinine mg/l (mmol/l) > 35 (310) ou > + 100%   > 35 (310)  
Clairance ml/min/1.73 m² < 20 > 30 persistant < 25   
Potassium mEq/l ≥ 5.5 > 5.5 persistant > 6  

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les nouvelles recommandations ESC/HFA 2021 dans l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée"

 

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