Prothèses rythmiques : qui implanter ? Avec quelle prothèse ?

Mis à jour le lundi 18 octobre 2021
dans
Vincent Algalarrondo

Auteur :
Dr Vincent Algalarrondo
Service de Cardiologie, Hôpital Bichat
CRMR-NNERF

 

La discussion de l’implantation des prothèses rythmiques (stimulateur ou défibrillateur cardiaque) est fréquente dans les amyloses cardiaques et aura pour but de prendre en charge une incidence élevée de troubles conductifs auriculoventriculaires mais aussi de troubles du rythme ventriculaires. La prise en charge de ces troubles du rythme aura pour but ultime de prévenir la survenue d’un trouble du rythme mal toléré chez ces patients, qu’il s’agisse d’une TV ou d’un BAV. Cependant, Il faudra garder à l’esprit que les morts subites observées dans l’amylose cardiaque ne sont pas toujours rythmiques et que des dissociations électromécaniques par désamorçage ventriculaire ont été observées chez des patients atteints de cardiopathies amyloïdes avancées. 

Concernant les troubles conductifs, ceux-ci ont été les premiers décrits dans les différents types d’amyloses (AL, ATTR) et proviennent d’une infiltration spécifique du système de His Purkinje. Ces troubles conductifs infranodaux peuvent être observés alors même que l’électrocardiogramme de surface présente des troubles conductifs habituellement associés à des BAV nodaux (comme un BAV du premier degré isolé par exemple). Le premier message à retenir est donc qu’il faut penser à rechercher une amylose cardiaque devant des troubles conductifs associés à d’autres signes d’appel : présence d’une HVG inexpliquée, d’une insuffisance cardiaque à FEVG préservée, d’une sténose aortique avec une forme bas-débit / bas gradient.

Concernant la prise en charge de ces troubles conductifs, on estime qu’entre un tiers et la moitié des patients atteints d’amylose seront implantés au cours de leur évolution. Les dernières recommandations européennes sur la stimulation ne présentent pas d’indications spécifiques dans l’amylose, en particulier sur l’implantation préventive de stimulateurs cardiaques. Certains centres, comme notre équipe, réalisent des explorations électrophysiologiques et discutent des implantations prophylactiques en cas de troubles conductifs infranodaux avancés. Dans d’autres équipes, la surveillance se fonde sur l’ECG de surface ou encore les enregistrement Holter. Le deuxième message est donc que les troubles conductifs sont fréquents, dynamiques, et que leur surveillance doit être particulièrement attentive.

Le deuxième point concerne la prise en charge des troubles du rythme et de la mort subite rythmique chez les patients atteints d’amylose cardiaque. Cette question a été soulevée elle aussi assez tôt dans la littérature car dans tous les types d’amylose (AL, ATTR…), la prévalence de troubles du rythme est élevée. Celle-ci peut être notamment mise en évidence sur des enregistrements Holter de longue durée ou encore sur les mémoires Holter embarquées dans les prothèses rythmiques. Plusieurs séries de patients porteurs de défibrillateurs automatiques implantables ont été rapportées dans la littérature. On peut tirer de ces travaux plusieurs messages : 1) ces travaux confirment le taux élevé d’arythmies ventriculaires : dans ces séries, entre 20 et 40% des patients implantés avec une amylose ont présenté des arythmies ventriculaires déclenchant des thérapies. 2) Dans l’amylose cardiaque, le fait d’être porteur d’un DAI n’était pas associé à une amélioration du pronostic vital. Cet échec relatif du DAI est probablement lié à la sévérité de la maladie sous-jacente qui dirige le pronostic vital et représente un risque compétitif majeur. Dans ce contexte, la survenue d’une arythmie ventriculaire pourrait être plus un marqueur de l’évolution terminale de la maladie qu’une complication dont la prise en charge individuelle pourrait être bénéfique pour le patient. Dans ce contexte, les recommandations actuelles réservent l’implantation d’un DAI en prévention secondaire, c’est-à-dire dans les cas d’amylose ayant présenté une TV mal tolérée cliniquement.

Outre la question du DAI, la prise en charge des troubles du rythme ventriculaire sera essentiellement médicamenteuse (amiodarone). On note quelques cas cliniques rapportés d’ablation d’arythmies ventriculaires sur ce terrain mais le pronostic à court terme des patients ayant subi ces interventions semble extrêmement sombre.

Le dernier point concerne la place de la resynchronisation. Même si de petites séries ont rapporté à la fois le caractère potentiellement néfaste de la stimulation ventriculaire droite isolée et le potentiel bénéfice de la resynchronisation, aucune étude solide n’a put pour le moment prouver son intérêt de manière définitive. Chaque cas sera donc discuté individuellement, en particulier chez les patients ayant une atteinte modérée de leur FEVG et qui seraient déjà porteurs d’un stimulateur avec un taux de simulation ventriculaire élevé (>20%).

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Prise en charge de l'amylose cardiaque en 2021"

 

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