Prothèses biologiques : les dispositifs disponibles et le futur

L'expérience clinique en matière de TAVI est dominée par les systèmes Edwards Sapien et Medtronic CoreValve, mais plusieurs prothèses plus récentes sont en concurrence sur des marchés en expansion en termes de conception, de repositionnement, de récupération et de prix. L'amélioration de la conception des prothèses, ainsi que la réduction de la taille des cathéters, ont permis de réduire de manière significative la régurgitation para-valvulaire et les complications post-procédure, et cette tendance devrait se poursuivre à l'avenir¹.

De nombreuses prothèses intègrent désormais des systèmes d'étanchéité afin de réduire la régurgitation aortique para-valvulaire, comme par exemple une jupe extérieure sur la Sapien 3 et une enveloppe péricardique sur l'Evolut PRO. La prothèse Acurate (Boston, anciennement Symetis) est une prothèse supra-annulaire auto-expansible avec un faible taux d'implantation de stimulateur cardiaque permanent². La prothèse Portico (Abbott) est une prothèse auto-expansible, entièrement récupérable, dont la géométrie des feuillets est conçue pour fonctionner dans des configurations rondes et elliptiques. La Lotus Valve, repositionnable et recapturable, est déployée à l'aide d'une expansion mécanique contrôlée, mais elle a été rappelée dans le monde entier en raison de problèmes liés à son mécanisme de libération³. La JenaValve (JenaValve Technology, Allemagne) et la J-valve (JieCheng Medical, Chine) sont dotées de mécanismes de fixation actifs qui ancrent la prothèse aux feuillets de la valve native, ce qui leur confère une certaine stabilité dans le contexte de la régurgitation aortique. La prothèse JenaValve est actuellement la seule prothèse transcathéter dotée d'un marquage "CE" pour une utilisation chez les patients souffrant de régurgitation aortique. Deux autres prothèses chinoises, la prothèse Venus-AVR (Venus Medtech) et la prothèse VitaFlowVR (Microport), sont à un stade avancé de développement et présentent des taux élevés de réussite de la procédure dans une cohorte de patients souffrant d'une valve aortique bicuspide⁴.

Il existe peu d'études permettant une comparaison directe entre les systèmes de prothèses actuels. L'étude CHOICE a randomisé les patients entre la SapienXT et la CoreValve, démontrant une mortalité similaire mais un risque plus élevé de fuite para-prothétiques avec la CoreValve⁵. Les deux prothèses ont été remplacées par des versions plus récentes, et les fuites para-valvulaires sont devenues rares en pratique courante pour les deux prothèses. Cependant, il n’existe pas d’essai randomisé comparant les deux prothèses les plus implantées en France : la Sapien 3 et de l'Evolut R. L'essai REPRISE III a comparé la prothèse Lotus et la CoreValve, démontrant la non-infériorité de la prothèse Lotus en termes de sécurité et une réduction significative des fuites para-valvulaires (0,9 % vs. 6,8 %, P < 0,01), au prix d'un besoin plus élevé en stimulateurs cardiaques (35,5 % contre 19,6 %, P < 0,001)⁶. Parallèlement, les études SCOPE I et SCOPE II n’ont pas réussi à démontrer la non-infériorité de la prothèse Acurate avec les systèmes Sapien 3 et CoreValve Evolut, respectivement⁷. D'autres études menées sur la gamme des nouveaux systèmes de prothèses seront utiles pour comparer l'efficacité, la durabilité et les complications.

Tableau : comparaison entre les principaux systèmes de prothèses⁸.
Resheatable = recapturable

Bibliographie :

1. Chamandi C, Puri R, Rodriguez-Gabella T, Rodés-Cabau J. Latest-Generation Transcatheter Aortic Valve Replacement Devices and Procedures. Can J Cardiol 2017;33(9):1082–90.
2. Husser O, Kim WK, Pellegrini C, et al. Multicenter Comparison of Novel Self-Expanding Versus Balloon-Expandable Transcatheter Heart Valves. JACC Cardiovasc Interv 2017;10(20):2078–87.
3. Meredith Am IT, Walters DL, Dumonteil N, et al. Transcatheter aortic valve replacement for severe symptomatic aortic stenosis using a repositionable valve system: 30-day primary endpoint results from the REPRISE II study. J Am Coll Cardiol 2014;64(13):1339–48.
4. Liao YB, Zhao ZG, Wei X, et al. Transcatheter aortic valve implantation with the self-expandable venus A-Valve and CoreValve devices: Preliminary Experiences in China. Catheter Cardiovasc Interv 2017;89:528–33.
5. Abdel-Wahab M, Mehilli J, Frerker C, et al. Comparison of Balloon-Expandable vs Self-expandable Valves in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement. JAMA [Internet] 2014 [cited 2018 Aug 21];311(15):1503. Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2014.3316
6. Feldman TE, Reardon MJ, Rajagopal V, et al. Effect of mechanically expanded vs self-expanding transcatheter aortic valve replacement on mortality and major adverse clinical events in high-risk patients with aortic stenosis the REPRISE III randomized clinical trial. JAMA - J Am Med Assoc 2018;319(1):27–37.
7. Tamburino C, Bleiziffer S, Thiele H, et al. Comparison of Self-Expanding Bioprostheses for Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Symptomatic Severe Aortic Stenosis: SCOPE 2 Randomized Clinical Trial. Circulation [Internet] 2020 [cited 2021 Apr 21];142(25):2431–42. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051547
8. Cahill TJ, Chen M, Hayashida K, et al. Transcatheter aortic valve implantation: Current status and future perspectives. Eur Heart J 2018;39(28):2625–34.

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