Prise en charge lipidique post-SCA : le constat

Dr Serge Kownator
Cardiologie et maladies vasculaires
Centre cardiovasculaire Cœur de Lorraine - Thionville

Force est de le constater, les données de la littérature nous montrent qu’après un SCA, les objectifs de LDL cholestérol, fixés par les recommandations, ne sont qu’insuffisamment atteints.

Rappelons qu’en 2016, les recommandations européennes fixaient un seuil à atteindre < 70 mg/dL. En 2019, l’objectif recommandé est < 55 mg/dL, avec une réduction 50 % minimum du niveau initial, et il est < 40mg/dL en cas de SCA récidivant dans les deux ans¹.

Or, si l’intérêt de ces objectifs paraît bien démontré, les différents registres nous montrent qu’on est assez loin du compte. Ainsi, dans FAST MI 2015, le premier taux de LDL cholestérol évalué pendant la période de suivi après l’hospitalisation est < 70 mg/dL dans 37,5 % des cas en l’absence de réadaptation, 44 % si une réadaptation a été proposée. Ce taux est < 55 mg/dL, respectivement dans 16 et 19 % des cas.

Dans l’ensemble, les données dont nous disposons sont de la même veine. Ainsi, dans EUROASPIRE V, à 6 mois, 71 % des sujets ont un taux de LDL > 70 mg/dL, seuil recommandé au moment de l’enquête. Dans l’étude DA VINCI, menée dans 18 pays européens, parmi 985 coronariens, la cible de LDL Cholestérol < 70 mg/dL, telle qu’elle était fixée par l’ESC en 2016, est atteinte dans 44 % des cas, celle de 2019, < 55 mg/dL, ne l’est que chez 20 % des sujets coronariens^2.

Dans une autre enquête européenne portant sur 2 775 sujets présentant un syndrome coronarien aigu, on note qu’au premier contrôle biologique, en moyenne à 3 mois, 77,6 % des patients ont un LDL cholestérol >70 mg/dL³. Les taux d’atteinte de l’objectif passent de 9 % au premier contrôle à 32 % à la visite suivante.

Les faibles proportions de patients atteignant les objectifs ne sont bien sûr que le reflet de traitements insuffisamment adaptés, en termes de choix de molécules, de posologies trop faibles. Il faut dire que les stratégies proposées d’intensification progressive des doses de statines exposent à une insuffisance de résultats.

Dans FAST MI⁴ en 2015, 47 % des sujets reçoivent à la sortie de l’hôpital une statine de forte intensité, ce sont moins de 50 % dans EUROASPIRE V. Dans l’étude DYSIS II, si 96,6 % des sujets sont traités par statines, 30,2 % reçoivent une dose équivalente à moins de 20 mg d’atorvastatine, la dose reçue moyenne étant équivalente à 49 ± 28 mg/j réduite à 41 ± 28 mg/j à 120 jours⁵.

On constate que dans 90 % des cas environ, après un syndrome coronarien aigu, les patients sont traités par statine, mais avec une dose insuffisante, avec des résultats insuffisants eux aussi, et souvent également pour une durée insuffisante.

Dans EUROSPASPIRE V, à 6 mois, l’arrêt ou la réduction du traitement sont rapportés dans 20,8 % des cas ! Et pourtant, c’est dans la première année que le taux de récidive des évènements cardiovasculaires est le plus élevé, 18,3 % dans une étude de cohorte portant sur 97 254 patients⁶.

Quant à l’association d’ézétimibe aux statines, elle fait figure d’exception, malgré les résultats d’IMPROVE IT, respectivement 2,7 % et 4,6 % à la sortie, et à 120 jours, dans DYSIS II.

Références :

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2. Ray KK, Molemans B, Schoonen WM, Giovas P, Bray S, Kiru G, Murphy J, Banach M, De Servi S, Gaita D, Gouni-Berthold I, Hovingh GK, Jozwiak JJ, Jukema JW, Kiss RG, Kownator S, Iversen HK, Maher V, Masana L, Parkhomenko A, Peeters A, Clifford P, Raslova K, Siostrzonek P, Romeo S, Tousoulis D, Vlachopoulos C, Vrablik M, Catapano AL, Poulter NR; DA VINCI study. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol. 2021 Sep 20;28(11):1279-1289.
3. Landmesser U, Pirillo A, Farnier M, Jukema JW, Laufs U, Mach F, Masana L, Pedersen TR, Schiele F, Steg G, Tubaro M, Zaman A, Zamorano P, Catapano AL. Lipid-lowering therapy and low-density lipoprotein cholesterol goal achievement in patients with acute coronary syndromes: The ACS patient pathway project. Atheroscler Suppl. 2020 Dec;42:e49-e58.
4. Puymirat E, Simon T, , Cayla G, Cottin Y, Elbaz M, Coste P, Lemesle G, Motreff P, Popovic B, Khalife K, Labèque JN, Perret T, Le Ray C, Orion L, Jouve B, Blanchard D, Peycher P, Silvain J, Steg PG, Goldstein P, Guéret P, Belle L, Aissaoui N, Ferrières J, Schiele F, Danchin N; USIK, USIC 2000, and FAST-MI investigators. Acute Myocardial Infarction: Changes in Patient Characteristics, Management, and 6-Month Outcomes Over a Period of 20 Years in the FAST-MI Program (French Registry of Acute ST-Elevation or Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) 1995 to 2015. Circulation 2017 Nov 14;136(20):1908-1919
5. Ferrières J, Rouyer MV, Lautsch D, Ashton V, Ambegaonkar BM, Brudi P, Gitt AK; Dyslipidemia International Study (DYSIS) II France Study Group. Suboptimal achievement of low-density lipoprotein cholesterol targets in French patients with coronary heart disease. Contemporary data from the DYSIS II ACS/CHD study. Arch Cardiovasc Dis. 2017 Mar;110(3):167-178.
6. Schiele F, Sabouret P, Puymirat E, Abdennbi K, Lebeau F, Meltz M, Kownator S, Angoulvant D. French expert group proposal for lipid-lowering therapy in the first 3 months after acute myocardial infarction. Panminerva Med. 2023 Apr 6.

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