Prise en charge lipidique post-SCA - Adhérence, observance et tolérance : surpasser les obstacles

Dr Serge Kownator
Cardiologie et maladies vasculaires
Centre cardiovasculaire Cœur de Lorraine - Thionville

Le traitement instauré dès la phase hospitalière joue donc un rôle fondamental. Qui plus est, cette phase initiale devrait être l’occasion d’informer le patient sur sa maladie, sur ses causes, sur les facteurs de risque à maitriser, sur les mesures d’hygiène de vie à observer après la sortie. Dans une enquête IPSOS réalisée auprès de patients en post SCA, on relève que seuls 52 % d’entre eux ont eu des informations quant au traitement, et 34 % des recommandations en termes de suivi biologique. Il faut dire que les durées d’hospitalisation, souvent < 5 jours, ne laissent que peu de temps à une éducation thérapeutique adaptée, qui sera donc une nécessité de la phase post-hospitalière. Les programmes de réadaptation sont une étape essentielle pour l’information des patients ; le pourcentage de patients qui en bénéficient après un SCA reste cependant limité. Ainsi, dans une étude bordelaise publiée en 2016, portant sur 456 patients ayant présenté un SCA, une réadaptation a été proposée à 48,2 % des sujets, mais 21,8 % ne l’ont jamais débutée¹.

C’est donc lors des consultations de suivi que devront être dispensées les informations aux patients portant sur sa maladie : l’enquête IPSOS montre que ces informations sont dispensées par le cardiologue dans 46 % des cas et par le médecin traitant dans 41 % des cas. Il s’agit là d’une étape fondamentale ; ainsi, si une première évaluation biologique devrait être réalisée à 4 à 6 semaines après l’évènement, il faut constater qu’en France, seuls 29 % des sujets en bénéficient dans les délais recommandés, et 11 % de plus à deux mois².

Dans l’idéal, un deuxième contrôle devrait être effectué 4 à 6 semaines plus tard. Ce rendez-vous doit permettre de vérifier l’efficacité du traitement, de tester la motivation du patient, en termes de traitement hypolipémiant mais aussi à l’égard de toutes les mesures de prévention. De fait, l’optimisation du traitement reste très largement insuffisante. Ainsi, au premier contrôle, seuls 59 % des sujets non à l’objectif ont un ajustement thérapeutique. Au deuxième contrôle, 44 % des patients en France ne sont toujours pas à l’objectif.

Dans l’enquête EUROPATH IV³, en 2022, 18 % des sujets atteignent un objectif < 55 mg/dL au premier contrôle, en moyenne 14 semaines après l’évènement ; au 2^ème contrôle, à 20 semaines, ce sont 34 %. Il faut noter que seuls 38 % des sujets reçoivent une association statine/ézétimibe et que respectivement 13 et 19 % des sujets bénéficient d’un traitement par inhibiteur de PCSK9 au premier et 2^ème contrôles.

Nous sommes loin du compte ! La part revenant à des prescriptions inadaptées mais aussi les problèmes d’adhérence et d’intolérance supposée doivent être pris en compte. Dans une étude portant sur 164 565 patients ayant présenté un SCA, dont 135 298 dans l’année précédente, 73,7 % des sujets ont été considérés comme adhérents au traitement hypolipémiant à 1 an, ce pourcentage diminuant pour n’être plus que 54 % à 5 ans⁴.

Il faut noter que l’adhérence au traitement apparaît meilleure chez les sujets traités par statines de moyenne et forte intensités. Parmi les raisons à une mauvaise adhérence figurent les intolérances aux statines. Elles sont rapportées dans 15 à 35 % surtout dans les mois suivant l’instauration du traitement. On connait la réalité du problème, mais aussi la part de l’effet nocebo, bien mis en évidence dans certaines études⁵. Sans en nier la réalité, il faut prendre en compte le problème, l’évoquer avec le patient, et adapter le traitement le cas échéant.

On se doit donc de considérer de manière attentive la nécessité d’un suivi, régulier, empathique des patients dans les suites d’un SCA, notamment dans la première année pour adapter au mieux le traitement, pour identifier également les sujets les plus à risque en particulier ceux susceptibles d’avoir une hypercholestérolémie familiale. En tous cas, il faut s’assurer du suivi du traitement et de son efficacité.

Références :

1. Jérôme Corré, Célia Minvielle, Hervé Douard. Les freins à la prescription de la réadaptation cardiaque après un Syndrome Coronarien Aigu en France en 2014. BEH  20-21 5 juillet 2016.
2. Landmesser U, Pirillo A, Farnier M, Jukema JW, Laufs U, Mach F, Masana L, Pedersen TR, Schiele F, Steg G, Tubaro M, Zaman A, Zamorano P, Catapano AL. Lipid-lowering therapy and low-density lipoprotein cholesterol goal achievement in patients with acute coronary syndromes: The ACS patient pathway project. Atheroscler Suppl. 2020 Dec;42:e49-e58.
3. Laufs U, Catapano AL, De Caterina R, Schiele F, Sionis A, Zaman A, Jukema JW. The effect of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines on low-density lipoprotein cholesterol goal achievement in patients with acute coronary syndromes: The ACS EuroPath IV project. Vascul Pharmacol. 2023 Feb;148:107141.
4. Schiele F, Quignot N, Khachatryan A, Gusto G, Villa G, Kahangire D, Chauny JV, Ricci L, Desamericq G. Clinical impact and room for improvement of intensity and adherence to lipid lowering therapy: Five years of clinical follow-up from 164,565 post-myocardial infarction patients. Int J Cardiol. 2021 Jun 1;332:22-28.
5. Howard JP, Wood FA, Finegold JA, Nowbar AN, Thompson DM, Arnold AD, Rajkumar CA, Connolly S, Cegla J, Stride C, Sever P, Norton C, Thom SAM, Shun-Shin MJ, Francis DP. Side Effect Patterns in a Crossover Trial of Statin, Placebo, and No Treatment. J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 21;78(12):1210-1222.

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