Principes de l’ordonnance de sortie après un syndrome coronaire aigu

C’est en tenant compte des diverses temporalités du post-syndrome coronaire aigu que l’ordonnance d’une personne venant d’avoir un tel syndrome sera rédigée.

Pour le temps court à moyen :

L’indication d’une double anti-agrégation plaquettaire est formelle : cela a été démontré par l’étude CURE, puis par les études TRITON et PLATO notamment.

Le problème posé est celui de la durée de cette double anti-agrégation, qui doit prendre en compte le fait qu’elle augmente le risque d’hémorragies majeures et que le risque thrombotique diminue en général dans les quelques mois suivant le SCA et/ou l’implantation d’un stent coronaire.

Alors que la tendance est à la diminution de la durée de la double anti-agrégation plaquettaire à 6, voire 3 mois, en place des 12 mois recommandés, le raisonnement doit reposer sur l’évaluation de la balance bénéfice-risque. Diminuer la durée en cas d’hémorragies, de risque hémorragique élevé, d’utilisation concomitante d’anticoagulants oraux, mais aller sans hésiter jusqu’à 12 mois en cas de faible risque hémorragique, ou surtout de risque ischémique élevé, et pour cela, connaître les marqueurs du risque ischémique (Tableau 1).

Pour le court et le long termes :

Agir sur les grands facteurs de risque modifiables.

Quatre grands facteurs de risque doivent être pris en compte aussi rapidement que possible.

Le tabagisme :

L’objectif est d’arriver à son arrêt complet en utilisant tous les moyens disponibles et acceptés par la patiente ou le patient. L’ordonnance doit donc stipuler qu’il faut un arrêt du tabac et comprendre, le cas échéant, les médicaments pouvant aider à cela, le rendez-vous à la consultation d’addictologie…

La pression artérielle :

Si elle est élevée, les traitements utiles sont les bêtabloquants, crédités sur des données historiques de réduire le risque de récidive d’infarctus du myocarde (IDM), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), ou à défaut, les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA 2), notamment s’il y a une maladie rénale chronique ou un diabète, puis les antagonistes calciques, du fait de leur effet supérieur aux autres traitements pour réduire le risque d’AVC.

Le LDL-cholestérol :

Faire en sorte qu’il soit le plus bas possible, et le plus longtemps possible, en ayant recours aux stratégies démontrées comme les plus efficaces et en sachant être pragmatique. Ces modalités feront l’objet d’un des articles suivants.

Le diabète :

Utiliser prioritairement les traitements au bénéfice clinique démontré.

S’il y a une corrélation entre l’élévation de la glycémie et le risque d’IDM ou d’AVC, il n’y a aucune corrélation entre la diminution de la glycémie et la diminution du risque d’IDM ou d’AVC.

Mais la grande nouveauté des 10 dernières années est cependant d’avoir démontré qu’une classe thérapeutique, les agonistes des récepteurs au GLP-1 (liraglutide, dulaglutide, sémaglutide) diminuent le risque d’AVC et d’IDM. Ces traitements du diabète sont donc prioritaires chez le diabétique coronarien.

De plus, en cas d’altération de la fonction cardiaque ou rénale, une gliflozine doit être prescrite.

Les traitements spécifiques et les comorbidités

Enfin, certains traitements doivent aussi faire partie de l’ordonnance de sortie et sont plus spécifiques à des comorbidités en lien direct avec le syndrome coronaire aigu, comme les IEC ou, à défaut, les ARA-2, et comme les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes en cas d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire gauche par exemple.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Patients coronariens : comment optimiser la prise en charge lipidique ?"

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