Principaux résultats cliniques dans le traitement de l'IC à FEVG réduite

Mis à jour le mercredi 15 septembre 2021
dans
Sylvain Aguilhon

Auteur :
Dr Sylvain AGUILHON
Cardiologue
CHU Montpellier

Francois Roubille

Auteur:
Pr François ROUBILLE
Cardiologue
CHU Montpellier

Si la dapaglifozine et l’empaglifozine font une telle entrée dans les nouvelles recommandations ESC : classe I, niveau de preuve A, c’est grâce à 2 études fortement positives DAPA-HF et EMPEROR-Reduced. DAPA-HF présentée lors de l’ESC 2019 avait inclus 4744 patients insuffisants cardiaques stables. Les patients présentaient une IC à FEVG ≤ 40 %. Ils devaient être symptomatiques (classe NYHA II à IV) et avoir un taux de NTproBNP élevé : au moins 600pg/mL (900pg/mL en cas de FA) ou 400pg/mL mais avec un antécédent d’hospitalisation pour IC dans les 12 mois précédents. La moitié des patients étaient diabétiques (41.8%), la fonction rénale était plutôt peu altérée et les patients étaient bien traités (plus de 80% sous Béta Bloquants, IEC ou ARAII, et ARM ; seulement 10% sous sacubitril-valsartan). L’objectif principal était la survenue d’hospitalisations pour IC, d’admissions aux urgences pour diurétiques IV et de décès d’origine cardiovasculaires. La dapagliflozine diminue de 26% le critère de jugement principal (HR 0,65-0,85 ; p<0,001). Le bénéfice étant autant lié à la baisse des hospitalisations ou visites urgentes pour IC (- 30%) que par la réduction de la mortalité cardiovasculaire (-18%). La mortalité totale était elle aussi diminuée de manière significative de 17%. Les effets sont similaires dans de multiples sous-groupes, quel que soit le statut diabétique ou non.

La dapagliflozine améliore significativement la qualité de vie et diminue l’hémoglobine glyquée, la créatininémie, le NT-proBNP, la pression artérielle systolique, ainsi que le poids avec une perte d’environ 3kg. Le traitement a été bien toléré, sans différence significative des événements indésirables. Dans EMPEROR-Reduced publié un an après, l’objectif était bien sûr le même, mais les patients étaient sensiblement plus sévères que dans DAPA-HF avec pour ceux dont la FEVG était supérieure à 30% la nécessité d’avoir été hospitalisé pour IC dans les 12 derniers mois ou d’avoir un taux de NTproBNP supérieur. Au total 3730 patients ont été inclus dont 50% étaient diabétiques. Le traitement de fond était optimisé (>70% sous béta-bloquants, IEC/ARAII et ARM ; 20% sous sacubitril-valsartan, soit 2 fois plus que pour DAPA HF).

Comme pour DAPA-HF, le critère de jugement principal était composite : survenue de décès cardiovasculaire ou d’une première hospitalisation pour IC. Les critères de jugements secondaires étaient le nombre total d’hospitalisations pour IC, et l’aggravation du débit de filtration glomérulaire (DFG). Le critère de jugement principal était réduit de 25% (HR 0,65-0,86 ; p<0,001) dans le groupe empaglifozine. Ce bénéfice était tiré principalement par la diminution du risque relatif de 31% des hospitalisations pour IC. Les décès d’origine cardiovasculaires étaient réduits de 8% (statistiquement non significatif). Cet effet était consistant quel que soit le sous-groupe considéré notamment chez les patients diabétiques ou non.

Concernant les critères de jugement secondaire, il y avait significativement moins d’épisodes d’hospitalisation pour IC avec l’empaglifozine et le déclin du DFG était significativement plus lent avec l’empaglifozine. Il n’y avait pas de baisse significative de la mortalité totale. Enfin, aucune mauvaise tolérance n’a été observée au cours du suivi. Un mot enfin sur la sotaglifozine, inhibiteur du SGLT2 mais aussi du SGLT1. Son efficacité a été démontrée dans 2 études (SOLOIST et SCORED) présentées à l’ACC 2021. Ces deux études n’ont inclus que des patients diabétiques. La première s’intéressait à des patients diabétiques avec facteurs de risque cardio vasculaire, la deuxième à des patients diabétiques récemment hospitalisés pour un épisode de décompensation cardiaque. Ces 2 études sont positives avec une réduction du critère de jugement principal (décès d’origine cardiovasculaire, hospitalisations totales et visites urgentes pour insuffisance cardiaque) de 33% dans SOLOIST et 26% dans SCORED ; bénéfice tiré par une diminution des hospitalisations, la réduction des décès n’étant pas significative.

Point important dans SOLOIST un bénéfice persistant qu’elle que soit la FEVG >50% ou < 50%. En pratique, il reste à savoir comment et quand combiner ces 4 familles de molécules ! Il faudra certainement être pro actif dès la phase hospitalière puis poursuivre la titration à la sortie du patient en luttant contre l’inertie médicamenteuse.

Compte tenu des résultats également positifs dans l’IC à FE préservée (cf. chapitre suivant), de leur facilité d’utilisation, et de leur bonne tolérance, mais aussi de leur coût modéré, on peut s’attendre à ce que les gliflozines s’imposent comme la pierre angulaire de la prise en charge des patients insuffisants cardiaques au sens large.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les nouvelles recommandations ESC/HFA 2021 dans l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée"

 

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