Première évaluation chez l’homme d’une approche non invasive par ultrasons pour traiter le rétrécissement aortique calcifié symptomatique

Mis à jour le vendredi 4 décembre 2020
dans
Arthur Darmon

Auteur :
Arthur Darmon
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Paris.

Martine Gilard

Relecture :

Pr Martine Gilard
Brest

 

CCF @ PCR Valves e-Course 2020

En direct du PCR Valves e-Course 2020

D’après la présentation d'Emmanuel Messas, "Prospective, single-arm clinical investigation for the safety and feasibility study of Valvosoft Non-Invasive Ultrasound Therapy (NIUT) in patients with severe symptomatic calcific aortic stenosis - First-in-man". 

Messages clés

Le traitement non invasif du RAC par ultrasons delivrés de façon locale permet, par un phénomène de cavitation, de rendre la valve aortique plus souple, et ainsi d’améliorer les performances hémodynamique et fonctionnelles chez des patients non éligible à un TAVI. Aucun événement indésirable lié à la procédure n’a été relevé.

Contexte

Au fil du temps, les indications de TAVI deviennent de plus en plus larges, et avec l’expérience des opérateurs, le nombre de procédure réalisées augmente rapidement. Cependant, 16% des patients ayant un RAC serré symptomatique ne sont pas éligibles à un TAVI en raison de comorbidités trop importantes*.

Cette étude est donc la première à évaluer chez l’homme la faisabilité et la sécurité d’une prise en charge non invasive du RAC serré, par une nouvelle technique à base d’ultrasons.

Méthodologie

Valvosoft® est une nouveau système développé depuis 5 ans et qui permet de délivrer en temps réel et sous contrôle échographique des ultrasons sur la valve aortique. Le principe est d’utiliser des ultrasons à très haute fréquence qui sont appliqués de manière localisée pour créer des microbulles de cavitation. Quand ces microbulles éclatent au contact des tissus, elles produisent des ondes de choc qui créent à leur tour des macro-fragmentations dans les zones les plus calcifiées de la valve aortique, sans endommager les tissus, et permettent de « ramollir » les zones les plus rigides de la valve. Ces microbulles sont visibles en échographie sous la forme d’une zone hyperéchogène qui permet de guider la procédure en temps réel pour délivrer les ultrasons à l’endroit voulu. L’objectif n est donc pas de décalcifier la valve mais de la rendre plus souple et ainsi d’augmenter la surface d’ouverture de la valve et diminuer le gradient transvalvulaire.

Il s’agit de la première étude prospective, multicentrique, non randomisée sur des patients avec cette technologie. 10 patients ont été inclus (5 en France et 5 aux Pays-Bas).

Objectif : évaluer la sécurité et la faisabilité du système Valvosoft® dans le RAC serré symptomatique chez des patients non éligibles a un remplacement valvulaire.

Critère de jugement principal de sécurité : mortalité liée a la procédure à 30 jours.

Critère secondaire de sécurité : événements à 1,3,6,12 et 24 mois.

Critère de performance : augmentation du gradient de pression et de la surface valvulaire aortique post procédure et au cours du suivi.

Résultats

10 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 86 ans, la surface valvulaire moyenne de 0.6 cm2. Les patients inclus présentaient de lourdes comorbités expliquant le fait qu’ils soient récusés du TAVI.

À un mois, il n’y avait aucun décès, aucun AVC ou détérioration de fonction cognitive. Un patient a été hospitalisé pour insuffisance cardiaque.

En ce qui concerne les paramètres hémodynamiques, les auteurs ont identifié un groupe « répondeur » avec une baisse de 23.5% des gradients et une augmentation de 27.6% de la surface valvulaire.

Il semble que la dose d’énergie reçue soit un facteur déterminant de la réponse au traitement, car les six patients répondeurs ont tous reçu une énergie de 180J/mmm2, avec une durée de procédure d’au moins 45 minutes. Il semble donc qu’il y ait une durée minimale de traitement et une énergie minimale à délivrer pour obtenir un résultat significatif.

À 6 mois, il n'y avait pas d’AVC, pas d’infarctus du myocarde, et aucun événement grave. 3 patients sont décédés et un patient a eu un TAVI. Les paramètres hémodynamiques dans le groupe répondeur sont restés stables à 6 mois et 12 mois.

Discussion

Il s’agit donc de la première expérience avec ce système de traitement non invasif du RAC qui apparaît donc très prometteur.

Cet essai démontre en premier lieu le caractère sûr de la procédure, qui est un critère fondamental dans le cadre de l’évaluation d’un nouveau système. De plus, dans le groupe des patients répondeurs, on assiste à une augmentation de la surface valvulaire, une diminution de la Vmax, une diminution des gradients et une amélioration fonctionnelle. Il semble donc que les effets observés lors des essais pré clinique in vitro et in vivo soient confirmés chez l’homme, ce qui est très encourageant.

Il faut souligner le caractère très « élégant » de cette nouvelle procédure qui permet d’appliquer, sous contrôle de la vue par l’échographiste, les ultrasons exactement à l’endroit souhaité afin de maximiser les effets de la procédure. De plus, l’objectif étant la fragilisation des zones de calcium par l’énergie des ultrasons, il ne semble pas que certains fragments de la valve aortique soient amenés à emboliser dans la circulation et pourraient causer des AVC ou autres embolies artérielles (mais nécessitent d’être confirmés dans de plus grandes études).

Néanmoins, il faudrait mettre en perspective les résultats hémodynamiques de cette procédure avec la valvuloplastie aortique au ballon qui permet également une augmentation de la surface valvulaire aortique et une diminution des gradients du même ordre de grandeur que ce qui est retrouvé avec ce système Valvosoft®.

De nombreuses questions restent encore en suspens : faudrait-il réaliser plusieurs séances chez des patients récusés du TAVI pour leur permettre d’augmenter leurs débit cardiaque en « bridge-to-TAVI » ? Cette technique aura t-elle une place dans les RAC modérés pour éviter la progression vers le RAC serré ?

À suivre…

Conclusion

D’accord :

Cette technique innovante de traitement non invasif du rétrécissement aortique calcifie serré pourrait être une option pour les patients non éligibles à un remplacement valvulaire car elle démontre sa sécurité et son efficacité sur les paramètres hémodynamiques et fonctionnels.

Mais :

Ces résultats nécessitent d’être confirmés dans de plus larges études, et d’être comparés à la valvuloplastie aortique au ballon.

Bibliographie

  • Durko AP, Osnabrugge RL, Van Mieghem NM, Milojevic M, Mylotte D, Nkomo VT, Pieter Kappetein A. Annual number of candidates for transcatheter aortic valve implantation per country: current estimates and future projections. Eur Heart J. 2018 Jul 21;39(28):2635-2642. doi: 10.1093/eurheartj/ehy107. PMID: 29546396.

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise publiés lors du PCR Valves e-Course 2020 : "Prospective, single-arm clinical investigation for the safety and feasibility study of Valvosoft Non-Invasive Ultrasound Therapy (NIUT) in patients with severe symptomatic calcific aortic stenosis - First-in-man".

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