Pourquoi comparer les AOD ?

Mis à jour le mercredi 1 juillet 2020
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Auteur :

Orianne Weizman
CCF, Nancy

Depuis 2009, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont disponibles dans l’arsenal thérapeutique de la prophylaxie embolique dans la fibrillation atriale non valvulaire (FANV), incluant un médicament inhibant la thrombine (anti-IIa : dabigatran) et deux autres inhibant le facteur X (anti-Xa : rivaroxaban et apixaban).

En 2009 et 2011, trois études pivots ont montré que ces molécules constituaient une alternative aux anti-vitamines K (AVK) dans la FANV (étude RELY pour le dabigatran [1], ROCKET-AF pour le rivaroxaban [2] et ARISTOTLE pour l’apixaban [3]).

A partir de 2013, la prescription d’AVK en France décroît au profit de celle des AOD [4] du fait de leur facilité de prescription et de l’absence de surveillance biologique. Néanmoins, l’usage de ces molécules « en vraie vie » a rapidement fait émerger plusieurs questions, notamment concernant la différence entre la population des études randomisées par rapport à celle à qui le médicament est effectivement prescrit. En effet, ces études pivots ne comportaient que des patients avec une fonction rénale normale (DFG médian > 60mL/min/m2) et dont l’âge moyen était de 72 ans. Pourtant, la majorité des patients traités pour de la FANV sont âgés (deux tiers ont plus de 75 ans) avec une fonction rénale précaire.[5] Ainsi, des données de « vraie vie » semblent indispensables afin de confirmer l’efficacité et l’innocuité de ces molécules chez ces patients.

Par ailleurs, du fait de l’existence de 3 molécules sur le marché, une autre problématique s’est naturellement posée : quel AOD prescrire plutôt qu’un autre chez un patient donné ? Pour tenter de répondre à cette question, une méta-analyse publiée dans le Lancet en 2013 par Larsen et Al suggère que seul le dabigatran pleine dose réduirait la fréquence des AVC ischémiques alors que seul l’apixaban réduirait la mortalité globale. Néanmoins, les biais méthodologiques inhérents aux méta-analyses rendent indispensables les études de comparaisons directes entre AODs.

Figure 1 : évolution annuelle des ventes des AOD et AVK (en nombre de doses journalières) selon les données de l’ANSM. Source : Actualisation du rapport sur les anticoagulants en France : Etat des lieux en 2014 et recommandations de surveillance - Point d’information - ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé n.d. https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Actualisation-du-rapport-sur-les-anticoagulants-en-France-Etat-des-lieux-en-2014-et-recommandations-de-surveillance-Point-d-information (accessed June 23, 2020) [4]

Bibliographie          

  1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–51.
  2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883–91.
  3. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981–92.
  4. Actualisation du rapport sur les anticoagulants en France : Etat des lieux en 2014 et recommandations de surveillance - Point d’information - ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé n.d. https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Actualisation-du-rapport-sur-les-anticoagulants-en-France-Etat-des-lieux-en-2014-et-recommandations-de-surveillance-Point-d-information (accessed June 23, 2020).
  5. Charlemagne A, Blacher J, Cohen A, Collet J-P, Diévart F, de Groote P, et al. Epidemiology of atrial fibrillation in France: extrapolation of international epidemiological data to France and analysis of French hospitalization data. Arch Cardiovasc Dis 2011;104:115–24.

 

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