Pourquoi agir tout de suite en cas de SCA ?

Auteur :

Pr Johanne Silvain
Sorbonne Université Médecine - Unité de Soins Intensifs de Cardiologie, Institut de Cardiologie, Pitié-Salpêtrière, Paris

Après un SCA, une baisse importante du LDL est une méthode validée par des essais cliniques pour faire baisser les récidives d’évènements cardiovasculaires

L’essai clinique MIRACL a comparé l’effet de l’atorvastatine 80mg par jour, administré dans les 4 jours suivants le SCA, à un placebo dans chez 3086 patients avec un SCA et a démontré une réduction des évènements cardiovasculaires dans les 4 mois avec une diminution significative de 16% des évènements sur un critère clinique large et ce, en abaissant le LDL des patients de 1.24g/L à 0.72 g/L (JAMA 2001).

Dans l'essai PROVE-IT (NEJM 2004), l’atorvastatine 80mg administré dans les 10 jours suivant un SCA (4162 patients) a permis d’abaisser le LDL des patients de l’étude de 1.8g/L à 0.62g/L contre 0.95g/L avec la pravastatine 40mg (P<0.001). Cette réduction plus intense du niveau de LDL dès les premiers jours du SCA a comme traduction une diminution significative des évènements CV à 2 ans de 16% (P=0.005).

Références :

• Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504.
• Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T; Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.

L’utilisation d’une statine forte dose dans le SCA traité par angioplastie coronaire permet un bénéfice immédiat et à court terme

Dans une méta-analyse collaborative publié en 2011 dans Circulation, utilisant des données individuelles de patients provenant de 13 études randomisées dans lesquelles 3341 patients ont reçu soit des statines à forte dose (n = 1692), soit une statine à faible dose ou un placebo (n = 1649) avant une angioplastie coronaire (tous les patients recevant un traitement par statine après intervention), le taux d'infarctus péri-procéduraux en post angioplastie était significativement plus faible dans le groupe statine à forte dose (7.0% versus 11.9% chez les autres patients) soit une réduction du risque de 44%; P <0,00001).

De plus, les événements cardiovasculaires majeurs à 30 jours, étaient aussi significativement réduits (7.4% versus 12.6%, a 44% risk reduction; P<0.00001), y compris après exclusions des infarctus péri-procéduraux (0.6% contre 1,4%; p = 0.05).

Dans l’étude SECURE-PCI parue dans le JAMA en 2018, 4191 patients avec un SCA traité invasivement étaient randomisés pour l’utilisation de 2 doses de charge d’atorvastatine 80mg ou du placebo, administré la veille de l’angioplastie et le lendemain (tous les patients recevaient ensuite de l’atorvastatine 40 mg dès le lendemain de l’angiopastie). Chez les patients traités par ATL (65% des patients de l’étude), la précharge d'atorvastatine a été associée à une réduction relative significative de 28% du risque d'événements cardiaques indésirables majeurs à 30 jours par rapport au placebo (p = 0.02). Il y avait une réduction de 32% du risque d'infarctus du myocarde péri-procéduraux (p = 0,04), y compris une réduction de 58% du risque d'infarctus du myocarde non lié à l'angioplastie (p = 0,04).

Références :

• Patti G, Cannon CP, Murphy SA, Mega S, Pasceri V, Briguori C, Colombo A, Yun KH, Jeong MH, Kim JS, Choi D, Bozbas H, Kinoshita M, Fukuda K, Jia XW, Hara H, Cay S, Di Sciascio G. Clinical benefit of statin pretreatment in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a collaborative patient-level meta-analysis of 13 randomized studies. Circulation. 2011 Apr 19;123(15):1622-32.
• Berwanger O, Santucci EV, de Barros E Silva PGM, Jesuíno IA, Damiani LP, Barbosa LM, Santos RHN, Laranjeira LN, Egydio FM, Borges de Oliveira JA, Dall Orto FTC, Beraldo de Andrade P, Bienert IRC, Bosso CE, Mangione JA, Polanczyk CA, Sousa AGMR, Kalil RAK, Santos LM, Sposito AC, Rech RL, Sousa ACS, Baldissera F, Nascimento BR, Giraldez RRCV, Cavalcanti AB, Pereira SB, Mattos LA, Armaganijan LV, Guimarães HP, Sousa JEMR, Alexander JH, Granger CB, Lopes RD; SECURE-PCI Investigators. Effect of Loading Dose of Atorvastatin Prior to Planned Percutaneous Coronary Intervention on Major Adverse Cardiovascular Events in Acute Coronary Syndrome: The SECURE-PCI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Apr 3;319(13):1331-1340.

La baisse de choléstérol LDL étant corrélée à la baisse des évènements récurrents, pourquoi ne pas commencer les traitements dès la phase hospitalière ?

De nombreuses études épidémiologiques, des études de randomisation mendélienne et des essais contrôlés randomisés ont constamment démontré une relation log-linéaire entre les changements absolus du taux de LDL-C plasmatique et le risque d’évènements cardiovasculaires. Ces études fournissent des preuves irréfutables que le LDL-C est causalement associé au risque de maladie CV et que l'abaissement du LDL-C réduit ce risque proportionnellement à la réduction absolue obtenue du LDL-C. Il existe également des données soutenant le fait que les particules LDL ont à la fois un effet causal et cumulatif sur le risque d'événements CV. Par conséquent, l'effet du LDL-C sur le risque d'un nouvel événement CV semble être déterminé par l'ampleur absolue, la durée de l'exposition au LDL-C et éventuellement le temps nécessaire pour atteindre la cible recommandée de faible LDL chez les patients atteints de SCA.

Il y a de bonne raisons des croire que comme les statines fortes doses, l’adjonction d’ézétemibe mais surtout l’utilisation des inhibiteurs de PCSK9 pourraient offrir des avantages supplémentaires lorsqu'ils sont utilisés tôt chez les patients atteints de SCA traités par revascularisation coronaire par angioplastie.

Une première petite étude randomisée biologique sur 300 patients , l’étude EVOPACS publiée dans le JACC en 2019, a testé cette hypothèse et démontré qu'en comparaison à une statine forte dose seule, l’adjonction précoce d’un antiPCSK9 (l’evolocumab), permettait d’obtenir de meilleurs paramètres lipidiques (LDL diminué de 77% contre 35% seulement durant la phase intrahospitalière). Néanmoins, il faudra attendre de nouveaux essais cliniques évaluant l’instauration intrashopitalière d’inhibiteur de PSCK9 pour démontrer un bénéfice par rapport à leur utilisation 1 et 12 mois après le SCA, comme validé par l’étude ODYSSEY Outcomes (alirocumab).

Références :

• Koskinas KC, Windecker S, Pedrazzini G, Mueller C, Cook S, Matter CM, Muller O, Häner J, Gencer B, Crljenica C, Amini P, Deckarm O, Iglesias JF, Räber L, Heg D, Mach F. Evolocumab for Early Reduction of LDL Cholesterol Levels in Patients With Acute Coronary Syndromes (EVOPACS). J Am Coll Cardiol. 2019 Nov 19;74(20):2452-2462. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.010. Epub 2019 Aug 31. PMID: 31479722.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Optimiser le LDL en post SCA : pourquoi, comment et avec quoi ?"

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