Post-syndrome coronaire aigu : restons simples et pratiques

Une patiente ou un patient qui vient d’avoir un syndrome coronaire aigu (SCA) est à très haut risque de nouvel événement coronaire ou cardiovasculaire et de décès lors des premiers mois qui suivent la sortie du milieu hospitalier, essentiellement les deux premiers mois.

Les événements survenant précocement sont essentiellement de nouveaux événements, que l’on peut qualifier d’athérothrombotiques, ou des complications de l’atteinte myocardique initiale, ou des complications des traitements prescrits.

La courbe de survie des patients ayant eu un SCA, que ce soit un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), ou sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI), et que le patient ait ou non un antécédent de SCA, est typique de deux temps différents : un risque élevé de décès lors des deux premiers mois et un risque moins élevé ensuite, comme cela est illustré dans la Figure 1, issue d’un registre tout juste publié¹ à partir d’une cohorte de 17 000 personnes venant d’avoir un SCA.

Dans cet excès précoce de risque, deux mécanismes sont actuellement reconnus comme prédominants : la thrombose et l’inflammation. C’est vis-à-vis du premier mécanisme que les progrès les plus importants ont été faits lors des 40 à 50 dernières années, par la prescription d’un antiagrégant plaquettaire, puis, lors des 20 dernières années, par la prescription conjointe de deux anti-agrégants plaquettaires pendant quelques mois, mais au prix d’une augmentation du risque hémorragique.

Les progrès concernant l’inflammation ont été plus longs, et seuls des essais thérapeutiques récents, conduits avec la colchicine et le canakinumab, suggèrent la pertinence de cette approche.

S’ils ont probablement un rôle majeur dans le pronostic à court terme - notamment le tabac vis-à-vis des plaquettes, et peut-être aussi vis-à-vis de l’inflammation, et le LDL vis-à-vis de l’inflammation, mais peut-être aussi vis-à-vis des plaquettes - dans les moyen et long termes, les facteurs de risque dits traditionnels, tels l’élévation du LDL, l’hypertension artérielle, le tabagisme, sont les facteurs de risque majeurs du pronostic.

En ne considérant que ces trois facteurs, tout démontre maintenant que plus ils seront bas, plus longtemps ils seront bas, et meilleur sera le pronostic.

Et, pour le tabac, bas veut dire zéro, pour la pression artérielle, bas veut dire jusqu’aux limites du cliniquement toléré², et pour le LDL, bas veut dire aussi bas que possible³.

Ainsi, par exemple, dans l’étude ODYSSEY Outcomes, évaluant l’alirocumab contre placebo, atteindre, dès 4 mois après un SCA, un LDL à 0,40 g/l par rapport à le laisser à 0,93 g/l, permet de diminuer significativement le risque d’événements CV majeurs dès 2,8 ans.

La prise en charge d’une personne venant d’avoir un syndrome coronaire aigu doit prendre en compte ces deux temporalités : diminuer le risque très élevé précoce et agir pour le long terme. Les modalités de prise en charge découlent de ce constat.

Références :

1. Orvin K et al. "Temporal Trends and Outcome of Patients with Acute Coronary Syndrome and Prior Myocardial Infarction", J. Clin. Med. 2021, 10, 5580. Published: 27 November 2021. https://doi.org/10.3390/jcm10235580
2. "Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data metaanalysis". Lancet 2021;397:1625–1636.
3. Schwartz GG et al. "Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome". N Engl J Med. 2018, 29;379(22):2097-2107. doi: 10.1056/NEJMoa1801174.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Patients coronariens : comment optimiser la prise en charge lipidique ?"

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