Personnaliser le traitement antiagrégant plaquettaire au décours d'un SCA

Mis à jour le vendredi 2 juillet 2021
dans
Iris Ma

Auteur :
Dr Iris Ma
Tours

 

La double anti-agrégation plaquettaire classique par Aspirine + un antiP2Y12 (ticagrelor, prasugrel) pendant 1 an après un SCA est la règle. Le clopidogrel quant à lui, est réservé aux patients non éligibles au ticagrelor ou au prasugrel, ou lorsqu’un traitement anticoagulant est associé si le risque hémorragique prédomine sur le risque ischémique. Cependant cette règle peut et doit être adaptée à chaque patient en fonction de ses antécédents, ses potentielles intolérances médicamenteuses, la nécessité d’un traitement anticoagulant associé et surtout en fonction du rapport bénéfique ischémique sur le risque hémorragique.

Selon les dernières recommandations ESC 2020 (Figure 3) sur le SCA sans élévation du segment ST, il est recommandé la double anti-agrégation classique 1 an après le SCA, que l’on peut envisager de prolonger au-delà de 1 an si le risque hémorragique est bas et le risque ischémique important.

  • Si le risque ischémique est très élevé, on pourra envisager une association aspirine + rivaroxaban à faibles doses 2,5 mg b.i.d évalué dans l’étude COMPASS (mais actuellement non disponible dans notre pays) au-delà de 1 an ; si le risque ischémique est élevé, on pourra envisager une double anti-agrégation par aspirine + ticagrelor (plutôt à la dose de 60 mg b.i.d non disponible actuellement dans notre pays), prasugrel ou clopidogrel (essais PEGASUS TIMI 54 et DAPT) au-delà de 1 an.
  • À contrario, si le risque hémorragique est élevé, il faudra envisager une bithérapie moins intense et raccourcie associant aspirine + clopidogrel pendant 3 mois puis relais par aspirine ou clopidogrel seul. Si le risque hémorragique est très élevé, la double anti-agrégation plaquettaire avec aspirine + clopidogrel peut être réduite à 1 mois seulement avec relais par clopidogrel seul de préférence.
  • Enfin, si les risques ischémiques et hémorragiques sont faibles, il est proposé une double anti-agrégation par aspirine + ticagrelor pendant 3 mois puis une monothérapie par ticagrelor seul (étude TWILIGHT).

Les critères de risque ischémique pouvant amener à prolonger la double anti-agrégation plaquettaire sont présentées dans la Figure 3. Concernant le risque hémorragique, le score PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy) doit être utilisé. C’est au-delà d’un score supérieur ou égal à 25 que l’on envisagera de raccourcir la durée de la double anti-agrégation plaquettaire.

En cas de nécessité d’associer anti-agrégation plaquettaire pour réduire le risque ischémique coronarien et traitement anticoagulant pour réduire le risque cardio-embolique d’une fibrillation atriale, là aussi les recommandations sont claires et permettent une personnalisation de la stratégie thérapeutique. Suite aux études PIONEER, REDUAL PCI et AUGUSTUS, la recommandation est de limiter la trithérapie associant deux antiagrégants plaquettaires et un anticoagulant à la phase hospitalière et de laisser le patient sortir sous bithérapie associant un antiagrégant plaquettaire de préférence le clopidogrel avec un anticoagulant aux doses évaluées dans ces études. La stratégie à 12 mois d’un SCA chez ces patients reste débattue. Les recommandations actuelles proposent de ne laisser que le traitement anticoagulant mais une étude française en cours, l’essai AQUATIC, teste actuellement l’aspirine versus placebo en double aveugle chez ces patients coronariens chroniques en FA.

Enfin, de nouvelles études ont été présentées à l’ACC 2021 qui nous donnent de nouveaux éclairages. Par exemple, l'étude HOST-EXAM montre que, par rapport à l'aspirine seule, le traitement d'entretien par clopidogrel au-delà de la période initiale de double anti-agrégation plaquettaire en post-angioplastie, est associé à une réduction significative des évènements. L'essai TALOS-AMI quant à lui démontre l'efficacité et la sécurité de la désescalade du traitement antiplaquettaire à un mois de l’infarctus, en passant du ticagrelor au clopidogrel pour les 11 mois suivants.

Dans tous les cas, ce traitement devrait être réévalué régulièrement et tout au long du suivi du patient par le cardiologue traitant.

Figure 3. Traitement anti-thrombotique après un SCA sans élévation du segment ST

Table 2. Critères de risque concernant le risque ischémique

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Aspect post SCA en ville, post suivi à l'hôpital"

 

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