Personnaliser le traitement de l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite selon le profil clinique

L’idéal est de prescrire au minimum les 4 classes thérapeutiques et à doses maximales tolérées par le patient. En fonction de la situation clinique, nous sommes souvent obligés de faire des choix et personnaliser cette prise en charge.

Une situation clinique simple est le patient diabétique. On n’hésitera pas à débuter un SGLT2i en association aux autres médicaments de l’insuffisance cardiaque et du diabète. Un ajustement de ceux-ci sera peut-être nécessaire, ainsi qu’une probable diminution de la posologie des diurétiques.

En présence d’une insuffisance rénale, on risque d’être limité si la clairance de la créatinine est trop basse. En dessous de 30 ml/min/1.73m², l’administration de l’ARNi est contre-indiquée et une prudence s’impose pour les IEC et ARM. Pour les SGLT2i, le seuil minimal est en dessous de 20 ml/min/1.73 m². La complexité de cette situation est d’arriver à adapter les doses des classes thérapeutiques pour trouver le bon équilibre entre pression artérielle, symptômes, état hydro-sodé, fonction rénale et doses. Aucune recette, juste de la patience, de la prudence et chez les patients les plus sévères, la nécessité de les voir régulièrement de manière rapprochée.

Chez le sujet âgé, les différentes posologies devront sans doute être revues à la baisse afin de limiter les effets secondaires. Là encore la prudence est de rigueur. Il faut intégrer dans notre réflexion les comorbidités du patient dont son niveau cognitif, son niveau de mobilité et son état nutritionnel. Les priorités sont le contrôle des symptômes et la diminution du risque d’hospitalisation. En raison du bénéfice clinique attendu, les patients de plus de 80 ans devraient recevoir une thérapeutique similaire aux patients plus jeunes.

En présence d’une fibrillation auriculaire, l’objectif seuil de cadence ventriculaire est plus élevé qu’en rythme sinusal, aux alentours de 80-90/min. Les analyses des grandes études montrent que l’efficacité des bêtabloquants est limitée. Il faudra toujours pouvoir leur proposer une ablation de fibrillation auriculaire compte tenu de la faible efficacité des médicaments.

En cas de pathologie respiratoire, il faut surtout craindre les patients aux antécédents de bronchospasme, a fortiori les patients asthmatiques, chez qui les bêtabloquants sont contre-indiqués même s’ils sont cardio sélectifs. L’ivabradine a alors toute sa place. En l’absence de bronchospasme, on peut débuter des bêtabloquants cardio-sélectifs soit le bisoprolol, soit le nébivolol avec une surveillance respiratoire.

En présence d’une carence martiale, il ne faut pas oublier l’intérêt du Fer carboxymaltose IV.

Dans tous les cas, chez le patient de novo ou chronique, stable ou récemment décompensé, une évaluation de la FEVG quelques mois après l’optimisation thérapeutique est indispensable. Il faudra garder à l’esprit l’importance de certains dispositifs médicaux comme le défibrillateur et le resynchronisateur. Ceux-ci doivent être proposés aux patients si la FEVG reste ≤ 35%, avec un bloc de branche significatif pour le resynchronisateur.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les nouvelles recommandations ESC/HFA 2021 dans l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée"

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