Le patient avec FA qui doit bénéficier d’un TAVI

Mis à jour le jeudi 17 février 2022
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Yves Cottin

Pr Yves Cottin
Chef du service de cardiologie
CHU Dijon Bourgogne
Dijon

Cette situation est complexe car la stratégie anti-thrombotique après remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) a pour but bien évidemment de réduire le risque d'AVC, en particulier ischémique, mais également les phénomènes de thrombose au niveau de la valve source de détérioration structurelle de cette dernière.

Après implantation de la valve chez un patient en FA, trois stratégies sont possibles :

  1. Bithérapie
  2. AVK seul
  3. 3/AOD seul.

Pour répondre à cette question, nous disposons aujourd'hui de deux études randomisées.

L’étude POPULAR TAVI COHORT B avait testé chez les patients une anticoagulation appropriée de stratégie post-TAVI : anticoagulation seule versus anticoagulation plus clopidogrel pendant trois mois. Cette étude a inclus 313 patients et, pour le premier critère de jugement hémorragique à 12 mois, le pourcentage est significativement plus élevé avec l'association anticoagulation + Clopidogrel qu'avec l'anticoagulation seule, que ce soit par AVK ou AOD : 34,6 % vs 21,7 % ; par contre, il n'existe pas de différence significative pour le critère de jugement principal (décès cardiovasculaire, AVC, ou infarctus du myocarde) entre les deux groupes : 17,3 % vs 13,4 % (Nijenhuis VJ, et al. N Engl J Med. 2020;382:1696-1707).

L’essai ATLANTIS est un essai randomisé multicentrique en ouvert comparant le traitement par apixaban (anti-Xa) au traitement habituel après un TAVI. Dans le bras contrôle, les patients qui avaient une indication d’anticoagulation recevaient des AVK, ceux sans indication d’anticoagulation recevaient des antiagrégants (en mono ou bithérapie selon l’indication sur le plan coronaire) (Figure 1). Le critère de jugement primaire était un composite du décès toute cause, des AVC/AIT, infarctus du myocarde, thrombose de valve, embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde, embolie systémique ou saignement majeur.

Figure 1. Design de l’étude ATLANTIS

 

Dans l’étude Atlantis, 1 510 patients (âge moyen 82 ± 6ans, 45 % d’hommes) ont été randomisés entre août 2016 et juin 2019 dans 50 centres de 4 pays, et tous ont été suivis à un an.

Environ 30 % des patients avaient un antécédent de fibrillation atriale pré-TAVI, dont la majorité était traitée par anti-vitamine K. À 1 an, aucune différence significative n’est mise en évidence sur le critère de jugement principal entre les 2 groupes (21,9 % d’évènements dans le groupe Apixaban, 21,9 % dans le groupe contrôle, HR 1.02 95 %CI [0.68-1.51) (Figure 2).

Ces résultats étaient également similaires pour les critères secondaires d'efficacité et de sécurité (Figure 2).

Par contre, les patients dans le groupe apixaban ont eu moins de thromboses infra-cliniques de valve, 0,9 vs 1.3 %. Le traitement par apixaban post-TAVI est non supérieur au traitement standard en termes de bénéfice clinique sur les décès ou les évènements ischémiques, que les patients aient une indication d’anticoagulation ou non. Le profil de sécurité de l’apixaban est également comparable au traitement standard.

Cette étude est majeure car, contrairement à la chirurgie cardiaque, où les AVK sont généralement maintenus trois mois en post-opératoire avant la reprise des OAD, l'étude Atlantis montre que la prescription immédiate post-implantation doit être la règle avec, bien sûr, les respects des contre-indications. De plus, le traitement par apixaban pourrait constituer une alternative au traitement anticoagulant par AVK post TAVI chez les patients relevant d’une anticoagulation au long cours pour une autre indication.

 

Figure 2. Résultats de l’étude ATLANTIS chez les patients avec une indication d’anticoagulation.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Actualités de la FA aux JE SFC 2022"

 

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de BMS Pfizer

Attention, cette publication a pour objectif de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi les données présentées seront susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne devront donc pas être mises en pratique. L’Alliance BMS/Pfizer n’est pas intervenue dans le choix et la rédaction des articles