PARTNER 3 : le TAVI fait mieux que la chirurgie pour le RAC à faible risque

Publié le mardi 31 mars 2020
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Auteur :
Pr Albert Hagège
Chef du département de Cardiologie, HEGP, Paris

D’après la présentation de Michael J. MACK, Texas durant l’ACC/WCC.20

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ACC 2020

L'objectif de cet essai, randomisé en groupes parallèles était de comparer TAVI (valve SAPIEN 3, n = 503) et remplacement valvulaire aortique chirurgical (SAVR) (n = 497) chez les patients à faible risque chirurgical (STS < 4 %) présentant une sténose aortique sévère symptomatique (âge moyen 73 ans, femmes 30 %, diabétiques : 31 %) avec un suivi de 12 mois. Le groupe TAVI a reçu aspirine et clopidogrel 300 mg avant la procédure et une double thérapie antiplaquettaire pendant ≥ 1 mois après la procédure.

Résultats

Le critère de jugement principal à 1 an, mortalité toutes causes, AVC ou réhospitalisations (liées à la procédure, à la valve ou à une insuffisance cardiaque), s'est produit dans 8,5 % du groupe TAVR contre 15,1 % du groupe SAVR (p < 0,001). On note aussi après TAVI moins d'AVC à 30 jours (0,6 vs. 2,4 %, p = 0,02), FA nouvelle à 30 jours (5 % vs. 39,5 %, p < 0,001) ; décès ou AVC invalidant à 1 an (1 % vs. 2,9 %, p < 0,05), fuite aortique paravalvulaire à 1 an peu importante (29,4 % vs. 2,1 %, p < 0,05) ou modérée à sévère (0,6 % vs 0,5 %, NS), une durée de séjour plus brève (3 vs 7 jours, p < 0,001), et plus d'implantation de pacemaker dans les 30 jours (6,5 % vs. 4 %, NS).

Un sous-analyse scanner a inclus 384 patients avec une incidence d'épaississement hypodense de cusp valvulaire à 30 jours de 13,3 % après TAVI contre 5 % après chirurgie (p = 0,03) et à 1 an de 27,5 % contre 20,2 %, touchant plus de 7/10 fois une seule cusp avec réduction de cinétique des feuillets et des gradients légèrement plus élevés à 30 jours (13,2 vs 11,7 mmHg, p = 0,08) et 1 an (13,7 vs 12,6 mmHg, p = 0,24). De plus 56 % de ces patients voyait ce signe présent à 1 mois disparaitre à 1 an, même sans anticoagulation, alors que 21 % des patients sans ce signe à 30 jours l'ont vu apparaitre à 1 an. Entre les jours 7 et 35 après implantation, les patients avec ces signes avaient un risque non significativement plus élevé d'événements thromboemboliques (8,6 % contre 2,9 %, NS).

La qualité de vie à 1 mois était grandement améliorée après TAVI (p < 0,001) avec une amélioration plus modeste a 6 mois et 12 mois, (p < 0,04).

A 2 ans, le critère principal est noté chez 11,5 % des patients TAVI vs. 17,4 % des patients SAVR (p = 0,007), avec des taux de décès ou AVC de 3,0 % vs. 3,8 % (p = 0,47), de réhospitalisations de 8,5 % vs. 12,5 % (p = 0,046), de thromboses valvulaires de 2,6 % vs. 0,7 % (p = 0,02), avec un gradient transvalvulaire moyen de 13,6 mm Hg vs. 11,8 mm Hg (p < 0,001), et la survenue d'une IAO peu importante dans 26 % vs. 2,3 % (p < 0,001).

Conclusion

Chez les patients à faible risque chirurgical le TAVI fait mieux que la chirurgie pour prévenir décès, AVC et réhospitalisations à 1 an, avantage maintenu à 2 ans, avec une incidence plus faible d'AVC et de FA, une durée d'hospitalisation plus courte et une amélioration de la qualité de vie plus importante. Les images scannographiques évoquant un processus thrombotique valvulaire étaient plus fréquemment observées après TAVI à 30 jours mais pas à 1 an. Il semble s'agir d'un processus dynamique de résolution spontanée chez > 50 % des patients à 1 an.

 

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