Suivi à 5 ans des patients de l’essai PARTNER 2 ayant eu un TAVI valve-in-valve : résultats cliniques, fonctionnels et durabilité de la prothèse

Publié le mercredi 21 octobre 2020
dans
Sandra Zendjebil

Auteur :
Sandra Zendjebil
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Paris.

Martine Gilard

Relecture :
Professeur Martine Gilard
Brest

 

TCT 2020

En direct du TCT 2020

D’après la présentation de Rebecca T. Hahn (New-York, États-Unis), "PARTNER 2: Five-Year Follow-up From the Aortic Valve-in-Valve". 

Messages clés

La mortalité chez les patients à haut risque chirurgical ayant eu un TAVI valve-in-valve est comparable à celle des patients à risque intermédiaire ayant un TAVI sur valve native à 5 ans.

La durabilité des prothèses positionnées en valve-in-valve chez ces patients est similaire à celle des prothèses positionnées sur valve native chez les patients à risque intermédiaire.

Contexte

L’étude randomisée PARTNER 2 parue en 2016 a permis de montrer qu’il n’existait pas de différence significative en termes de mortalité toutes causes et d’accident vasculaire cérébral (AVC) entre la réalisation d’un TAVI et celle d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical chez les patients à risque chirurgical intermédiaire (1).

Le positionnement d’une valve aortique par cathéterisation au sein d’une bioprothèse aortique déjà en place, procédure appelée communément « TAVI valve-in-valve » est indiquée en classe II grade A des recommandations américaines chez les patients à haut risque ou chez lesquels l’option chirurgicale est contre-indiquée (2).

Au sein de cette étude a également été réalisé le suivi d’une cohorte de patients à haut risque chirurgical ayant eu un TAVI. Les résultats du suivi à 3 ans des patients de cette cohorte ayant eu un TAVI valve-in-valve retrouvaient un taux de mortalité de 32,7%, des données hémodynamiques correctes et durables ainsi qu’une excellente qualité de vie à 3 ans (3).

Le Dr Hahn nous présente les données du suivi de cette cohorte à 5 ans.

Méthodologie

Patients

Il s’agit donc d’une étude de cohorte multicentrique prospective issue d’un registre de PARTNER 2 regroupant 365 patients. Les patients inclus sont ceux ayant une dysfonction symptomatique de bioprothèse aortique et dont le diamètre de bioprothèse est supérieur à 21 mm, à haut risque chirurgical et ayant des caractéristiques anatomiques favorables à la mise en place d’une valve SAPIEN XT de 23 ou de 26 mm de diamètre.

L’âge moyen des patients, en majorité des hommes, était d’environ 80 ans. Leur STS score moyen avoisinait les 9 % et près de 75% d’entre eux présentaient un antécédent de cardiopathie ischémique.

Caractéristiques procédurales

Les bioprothèses étudiées dataient en majorité de plus de 10 ans, correspondaient dans 93% des cas à des prothèses sans stent, de taille comprise entre 23 et 25 mm de diamètre. La dégénérescence de ces bioprothèses était en majorité liée à un mode sténosant (55% des cas, mixte dans 21% des cas).

Le TAVI a pu être réalisé par voie fémorale dans 75% des cas, majoritairement avec des prothèses SAPIEN XT de 23 mm de diamètre.

Résultats principaux

La mortalité toutes causes à 5 ans des patients à haut risque chirurgical ayant eu un TAVI valve-in-valve est de 50,6%, soit significativement inférieure à celles des patients à haut risque chirurgical ayant eu un TAVI sur valve native (73,0%, p < 0,0001) et similaire à celle des patients à risque intermédiaire ayant eu un TAVI sur valve native (45,9%, p = 0,06).

Ce taux de mortalité est plus important avec les prothèses SAPIEN XT de 23 mm qu’avec celles de 26 mm de diamètre (40,1% vs 53,3%, p = 0,01) possiblement du fait que les premières sont plus souvent implantées chez des patients significativement plus âgés, ayant un STS score plus élevé et plus d’antécédents d’angioplastie.

Ces patients présentent également des surfaces de l’orifice aortique inférieures et des gradients transprothétiques initiaux plus élevés.

Le taux d’AVC toutes causes à 5 ans est de 10,5%, et le taux combiné de mortalité ou AVC à 5 ans est de 53,8%.

Figure 1 : mortalité toutes causes à 5 ans en fonction de la procédure et du risque

Ainsi, le sexe masculin, un STS score élevé et la mise en place d’une prothèse de 23 mm de diamètre semblent être des facteurs prédictifs indépendants de mortalité toutes causes liés à cette procédure.

Concernant les caractéristiques échographiques des prothèses, le gradient transprothétique moyen post-procédural à 30 jours se situe autour de 17 mm Hg et demeure stable sur la période de suivi de 5 ans, quel que soit le mode de dégradation structurel initial (sténosant, fuyant ou mixte). De même, l’index de perméabilité post-procédural moyen est stable et supérieur à 30% quelle que soit la taille de prothèse SAPIEN XT utilisée.

 

Figure 2 : évolution du gradient transprothétique moyen à 5 ans

Figure 3 : évolution de l’index de vélocité doppler moyen à 5 ans

La procédure de TAVI valve-in-valve permet par ailleurs une réduction importante des fuites paraprothétiques majeures de façon durable (44,2 % vs 3,0 % à 5 ans) ; les fuites paraprothétiques résiduelles correspondant le plus souvent aux fuites autour de la bioprothèse chirurgicale initiale.

Figure 4 : évolution des fuites aortiques paraprothétiques à 5 ans

Les caractéristiques de durabilité des prothèses, définies selon le Valve Academic Research Consortium (VARC) 3 ont également été évaluées.

La présence, l’étiologie (détérioration structurelle, thrombose ou endocardite) et le stade de détérioration hémodynamique de la prothèse (hemodynamic valvular deterioration : HVD) ont été évalués par trois experts.

Ainsi, il existait des taux de détérioration structurelle et de dégénérescence de bioprothèse respectifs de 5,9 % et de 2,3% à 5 ans, ce qui est comparable aux taux retrouvés chez les patients à risque chirurgical intermédiaire porteurs de TAVI sur valve native.

Quatorze réinterventions ont été rapportées sur cette période de 5 ans : 7 remplacements valvulaires chirurgicaux, 5 nouveaux TAVI et 2 angioplasties au ballon.

Figure 5 : taux de détérioration hémodynamique et de dégénérescence de bioprothèse à 5 ans selon le type de procédure prprocédureprocédure de TAVI

L’amélioration fonctionnelle des patients est également importante. La procédure a permis une réduction du taux de patients ayant une dyspnée NYHA 4 de 27,7 % à 0,9 % à 5 ans (de 62,7 % à 9,4 % à 5 ans pour le stade NYHA 3), ainsi qu’une amélioration globale de la qualité de vie chiffrée par le questionnaire Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) plus importante que chez les patients à haut risque chirurgical ayant eu un TAVI sur valve native.

Figure 6 : évolution du stade de dyspnée NYHA à 5 ans

Discussion

Les résultats à 5 ans semblent confirmer l’efficacité des prothèses de TAVI en position valve-in-valve chez les patients à haut risque chirurgical déjà retrouvée à 3 ans, ainsi que la durabilité de ces prothèses dans cette configuration.

Néanmoins, la comparaison avec les résultats des patients ayant un TAVI sur valve native demeure exploratoire.

Les autres limites soulevées sont celles des différences importantes de mortalité entre les patients ayant eu une prothèse de 23 mm et ceux ayant une prothèse de 26 mm, tenant probablement surtout au fait que les patients ayant eu des prothèses de 23 mm présentent des caractéristiques cliniques et échographiques plus sévères.

Par ailleurs, la généralisation de ces résultats prometteurs à des patients de moindre risque éligibles à une alternative chirurgicale reste également à étudier.

Conclusion

Pour conclure, dans cette étude de cohorte issue de l’essai PARTNER 2, le taux de mortalité toutes causes chez les patients à haut risque chirurgical ayant eu un TAVI valve-in-valve semble comparable à celui des patients à risque chirurgical intermédiaire ayant eu un TAVI sur valve native, et est associé à une nette amélioration de la qualité de vie à 5 ans par rapport à leur état initial.

Les caractéristiques hémodynamiques des prothèses semblent stables et semblables chez ces patients fragiles à celles implantées chez les patients à risque chirurgical intermédiaire ayant un TAVI sur valve native.

Il existe par conséquent des signaux importants en faveur de l’efficacité et de la durabilité d’une procédure de valve-in-valve chez les patients à haut risque chirurgical en l’absence d’alternative thérapeutique.

Néanmoins, cette tendance restera à confirmer chez les patients à moindre risque pour lesquelles une stratégie chirurgicale demeure possible.

Références

  1. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2016 Apr 28;374(17):1609–20.
  2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation [Internet]. 2017 Jun 20 [cited 2020 Oct 18];135(25). Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000503
  3. 3-Year Outcomes After Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement for Degenerated Bioprostheses | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. [cited 2020 Oct 19]. Available from: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0735109719347199?token=9D718880789F47C60201FF13EEC779C9FF05B83D9469D1D2BC1148196D6456DF15B00330A75169673D634AFDD342E3FB
 
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