Optimiser le traitement pour les patients insuffisants cardiaques ?

Mis à jour le mercredi 16 décembre 2020
dans

Auteur :

Pierre Sabouret

Docteur Pierre Sabouret
Paris

 

Malgré les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières décennies, l’insuffisance cardiaque reste associée à une lourde mortalité (50% à 5 ans tout stade confondu) ainsi qu’à un taux élevé d’hospitalisations qui contribuent à une mauvaise qualité de vie et aggravent le pronostic (1).

Les recommandations de l’ESC ont établi un algorithme bien défini concernant la stratégie thérapeutique des patients insuffisants cardiaques à FEVG altérée (1).

Il comprend une trithérapie associant bétabloquants, inhibiteurs du système rénine angiotensine (SRA) avec en première ligne les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoîdes. En cas de symptômes persistants, l’association fixe sacubitril-valsartan est indiquée, ainsi que la resynchronisation en cas de QRS larges. Les indications de la mise en place d’un défibrillateur cardiaque et/ou la correction d’une insuffisance mitrale par un mitraclip, voire d’une assistance ventriculaire pour les patients les plus sévères, feront l’objet d’une décision collégiale avec une équipe hospitalière spécialisée (1). Les inhibiteurs des SGLT2 constituent une classe émergente qui complète l’arsenal thérapeutique avec une réduction des hospitalisations et de la mortalité cardiovasculaire qui constituaient le critère primaire combiné de l’étude EMPEROR-Reduced (2). Cette classe apporte des bénéfices cardiovasculaires importants ainsi qu’une néphroprotection fondamentale chez les patients insuffisants cardiaques, avec une excellente sécurité d’emploi, cruciale chez ces patients poly-médicamentés (3,4).

À chaque étape de cet algorithme, le cardiologue doit essayer d’atteindre la dose cible de chaque classe thérapeutique. Il est en effet clairement démontré que la non-atteinte de la dose cible est associée à un moins bon pronostic. Une analyse sommaire conclurait à un argument supplémentaire pour lutter contre l’inertie thérapeutique. Cet argument est évidemment valide mais la réalité semble plus complexe. En effet, les patients qui n’atteignent pas la dose cible lors de la titration des traitements sont également les patients les plus sévères, les plus fragiles, avec des comorbidités plus fréquentes, tous ces éléments constituant des barrières à l’obtention des posologies optimales.

On sait cependant que l’inertie thérapeutique joue un rôle important dans la non obtention des doses recommandées. Le cardiologue doit être proactif pour contribuer à la titration des traitements, puisque les différentes classes thérapeutiques sont trop souvent sous dosées à la sortie de l’hôpital, avec des variations importantes selon les pays européens (5,6). Une étude a rapporté un sous-dosage dans 75% des cas alors que moins de 2% des patients présentaient une contre-indication documentée à un des traitements (7).

Un élément clé souligné par l’étude QUALIFY est qu’une bonne observance initiale des traitements (évaluée par des scores validés) est associée à un meilleur pronostic (8). De même, une mauvaise adhésion aux traitements est corrélée à un surcroit d’événements majeurs (hospitalisations pour insuffisance cardiaque et décès) (9). L’hospitalisation est le premier lieu pour augmenter les posologies des traitements après un nouvel épisode de décompensation cardiaque (10). Cependant, le taux de réhospitalisations demeure très élevé les 3 premiers mois suivant la sortie de l’hôpital et on constate que les posologies demeurent suboptimales (11).

En pratique, les obstacles à la titration sont la disponibilité et le nombre de professionnels de santé, les caractéristiques du patient (âge, comorbidités, fonctions cognitives, isolement familial et social, etc.), la survenue d’événements indésirables (aggravation d’une insuffisance rénale, hyperkaliémie, survenue d’une hypotension symptomatique etc.). Pour surmonter l’ensemble de ces obstacles, la caisse primaire d’assurance maladie en coordination avec le conseil national de cardiologie ont élaboré un schéma avec 5 indicateurs reflétant la qualité de la prise en charge. Ces indicateurs sont les suivants: nombre et durée jusqu’à une réhospitalisation à un an, intervalle entre la sortie de l’hôpital et le premier contact médical, pourcentage de patients bénéficiant d’une réadaptation cardiaque, la mortalité, et le nombre de consultations. (12)

En attendant que la pénurie médicale, programmée depuis des décennies, soit compensée, et que les moyens soient mis en place pour répondre aux besoins des patients, à savoir une formation des infirmiers en pratique  avancée, un plus grand nombre de médecins en ville avec une formation adéquate sur l’insuffisance cardiaque, des unités hospitalières avec des hospitalisations courtes dédiées à la titration, le cardiologue doit : répéter les messages basiques d’éducation (régime peu salé, surveillance du poids, observance, informations sur les signes précurseurs de décompensation, gestion des diurétiques etc) non seulement au patient, mais aussi à la famille et à son entourage (accompagnants, aides à domicile ..), éliminer les traitements non validés et potentiellement hypotenseurs (inhibiteurs calciques, alpha-bloquants etc), éliminer les traitements potentiellement néphrotoxiques (AINS notamment), et diminuer les diurétiques de l’anse à leur dose minimale efficace. Le programme PRADO ainsi que les programmes de télésurveillance peuvent contribuer à une meilleure coordination (13).

Une action concertée avec le médecin traitant, les infirmiers en pratique avancée est également fondamentale pour une vision uniforme afin que les patients adhèrent et participent activement à leur prise en charge, et pour éviter un arrêt ou une diminution de posologie des traitements validés.

Le cardiologue peut et doit donc jouer un rôle central en collaboration étroite avec les généralistes, les pharmaciens, les infirmiers libéraux et bien évidemment le centre hospitalier expert de référence pour titrer les différentes classes thérapeutiques validées à leurs doses maximales tolérées, et contribuer ainsi à réduire les événements cardiovasculaires majeurs tout en améliorant la qualité de vie des patients.

Références

Télécharger les réferences

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Diabète et insuffisance cardiaque"

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de Boehringer Ingelheim et Lilly

Boehringer Ingelheim - Lilly