Optimisation du traitement actuel de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée

Publié le vendredi 23 octobre 2020
dans
Michel Komajda

Auteur :

Pr Michel Komajda
Paris

La stratégie de prise en charge médicamenteuse des insuffisances cardiaques (IC) à fraction d’éjection altérée est une stratégie additive selon laquelle on ajoute progressivement les classes recommandées en fonction de la persistance ou non de symptômes. Le taux de prescription des médicaments recommandés est en augmentation. Par contre, les dosages restent très en deçà des doses qui ont démontré leur efficacité dans les essais cliniques. Des pistes d’amélioration existent incluant notamment la télécardiologie et l’éducation thérapeutique.

Que disent les recommandations ?

Les recommandations internationales (ESC, ACC/AHA…) sont très voisines à quelques détails près et s’appliquent au traitement de l’IC chronique et donc à distance d’une hospitalisation. La stratégie appliquée aux patients hospitalisés ou récemment hospitalisés est assimilée à celle des patients chroniques dès que leur état est stabilisé mais la tendance lourde est de prescrire les classes recommandées précocement pour éviter le problème lié à l’inertie thérapeutique à la sortie de l’hospitalisation.

Celles de l’ESC recommandent d’ajuster la dose de diurétiques en fonction du degré de rétention hydrosodée et de penser à réduire la dose dès que l’état des patients le permet car souvent les patients sortent des structures de soins après une décompensation avec une dose élevée de diurétiques de l’anse qui n’est pas nécessairement réduite ultérieurement. Or, l’innocuité à long terme des doses élevées de diurétiques fait débat.

Les traitements améliorant la mortalité et les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque, fréquentes et prolongées, sont prescrits en ordre séquentiel :

Première ligne : inhibiteurs de l’enzyme de conversion(IEC) (ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II en cas d’intolérance) et bêtabloqueurs doivent être initiés sans délai et simultanément à faible dose puis augmentés progressivement. Cette recommandation repose sur les essais historiques avec les IEC et les beta bloquants conduits dans les années 1990-2000.

Deuxième ligne : ajout d’un antagoniste des récepteurs minéralocorticoides si persistent les symptômes ou des signes d’instabilité (études RALES et EMPASIS HF).

Troisième ligne : deux options s’offrent aux prescripteurs :

  • L’ajout d’ivabradine, médicament qui ralentit la fréquence cardiaque en agissant au niveau du nœud sinusal et qui diminue le risque de réhospitalisation pour IC uniquement chez les patients en rythme sinusal (étude SHIFT) ;
  • La substitution de l’IEC ou du sartan par le sacubitril valsartan qui a montré sa supériorité par rapport à l’énalapril dans l’étude PARADIGM chez des patients préalablement traités par un IEC ou un sartan. Il est impératif de ne pas coprescrire le sacubitril valsartan avec un IEC ou un sartan  sous peine d’accroître le risque d’angio-oedème et un intervalle libre de 36 heures doit être respecté avant introduction de cette classe si le patient est traité par IEC ;
  • Éventuellement, si le profil du patient s’y prête, la combinaison des deux classes de troisième ligne.

Les recommandations sont-elles appliquées ?

L’analyse des registres nationaux ou internationaux montre des résultats remarquablement homogènes en ce qui concerne les taux de prescription et les dosages des classes recommandées quelle que soit la région du globe ou ils ont été conduits :

Taux de prescription :

Les résultats observés en Europe (ESC Heart failure longterm, CHECK HF), aux États unis (CHAMP), en Asie (ASIA HF), dans le monde entier (QUALIFY) et ceux des registres nationaux sont concordants : le taux de prescription des inhibiteurs du système rénine angiotensine (IEC et sartans) et des bêtabloquants avoisine 80 à 90%, celui des antagonistes des récepteurs minéralocorticoides 60% environ.

Le taux de prescription des médicaments de troisième ligne, arrivés plus récemment sur le marché, est variable d’un pays à l’autre : il varie de 15 à 30% pour le sacubitril valsartan de  5 à 30% pour l’ivabradine.

Dosage :

Contrairement au taux de prescription, le dosage moyen atteint pour les classes mentionnées ci-dessus demeure inférieur à celui qui a démontré l’efficacité dans les essais cliniques.

Cette observation est notamment valable pour les bêtabloquants qui demeurent sous dosés à <50% de la dose maxima recommandée dans la majorité des cas.

Différents facteurs expliquent cette situation : la présence de comorbidités (bronchopathie chronique obstructive ou asthme pour les bêtabloquants, insuffisance rénale pour les antagonistes des récepteurs minéralocorticoides, hypotension artérielle pour les IEC, les sartans les bêtabloquants et le sacubitril valsaratan, bradycardie pour les bêtabloquants  et l’ivabradine) peut gêner la titration en raison d’effets secondaires . L’âge avancé est un facteur constamment retrouvé pour expliquer le sous dosage observé. Les facteurs économiques (prix de certains médicaments) entrent également en  jeu notamment dans les pays qui ne bénéficient pas d’une couverture sociale généreuse. Enfin, il existe une inertie thérapeutique bien identifiée à la sortie d’une hospitalisation qui fait que les dosages des traitements initiés à l’hôpital, nécessairement faibles, ne sont pas modifiés par la suite  du fait d’un manque de coordination entre professionnels de santé .

Ce sous dosage des classes recommandées dans l’IC demeure un problème majeur qui nécessite une amélioration car plusieurs études observationnelles (telles que QUALIFY) démontrent clairement que l’adhésion à des doses élevées est associée à une amélioration du risque de réhospitalisation pour IC.

Y a-t-il des pistes d’amélioration ?

Plusieurs facteurs sont susceptibles d’améliorer l’adhésion aux recommandations internationales incluant le problème du sous dosage des médicaments :

  • L’éducation thérapeutique des patients a démontré son bénéfice sur le pronostic et les réhospitalisations (programme ODIN en France) grâce à une explication approfondie des enjeux du traitement, des erreurs à ne pas commettre et des signes d’alerte. Les initiatives remarquables faites dans notre pays par plusieurs équipes doivent être encouragées car il s’agit de procédures chronophages dans lesquelles le rôle d’infirmières de pratique avancée spécialisées dans l’IC et de diététiciennes vient renforcer l’action des cardiologues.
  • L’éducation doit également concerner les professionnels de santé grâce à des « pocket guidelines » courtes et didactiques dont l’intérêt va se majorer avec l’arrivée de nouvelles classes thérapeutiques telles que les inhibiteurs SGLT2, le vericiguat ou l’omecamtiv mecarbil afin de les guider devant les nombreuses options possibles.
  • Une meilleure coordination hopital-ville est de nature à limiter l’inertie thérapeutique après hospitalisation, source de sous dosage ou d’absence de prescription des classes recommandées. L’amélioration de l’articulation entre professionnels de santé hospitaliers et en ville passe par la réalisation de « check lists » de sortie qui doivent inclure la prise systématique de rendez-vous avec le médecin traitant référent et le cardiologue de ville ou l’aide de coordinateurs de soins qui facilitent les prises de rendez-vous. Initié par la caisse d’assurance maladie des travailleurs salariés, le programme PRADO emploie précisément dans les six mois qui suivent une hospitalisation des coordinateurs de soin qui facilitent la prise de rendez-vous auprès des médecins de ville mais n’a pas à ce jour fait encore l’objet d’une évaluation approfondie de son impact sur le parcours du patient IC.
  • L’initiation précoce avant la sortie des classes recommandées peut également limiter l’inertie thérapeutique et améliorer la morbi-mortalité dans l’IC comme suggéré par l’essai PIONEER avec le sacubitril valsartan.
  • Enfin, la télécardiologie a sa place pour améliorer la prise en charge des patients IC. Sa mise en œuvre fait appel à des procédures très différentes incluant des appels téléphoniques structurés ou la télétransmission grâce à des capteurs d’informations sur la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle, le poids, la pression artérielle pulmonaire… à des centres de surveillance. Les résultats des essais réalisés sont parfois divergents mais une méta analyse de la Cochrane Library suggère que la télécardiologie réduit le taux de réhospitalisation pour IC et récemment une étude allemande TIM HF2 a montré que la transmission d’informations à un centre de surveillance 24/24 et 7J/7 améliorait non seulement les hospitalisations mais également la mortalité. La limite de cette approche est liée à son coût (centre d’appels disponibles en permanence) et au remboursement du temps médical qui lui est consacré. A cet égard, notre pays est pionnier puisque les procédures de télécardiologie dans l’IC font désormais l’objet d’un remboursement.

En plein essor, la télécardiologie va certainement révolutionner dans les prochaines années la prise en charge des pathologies chroniques et en particulier le suivi des insuffisants cardiaques.

Références bibliographiques

  1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18: 891– 975.
  2. Maggioni A, Anker SD, Dahlström U, Filippatos G; Ponikowski P et al. on behalf of the Heart Failure Association of the ESC (HFA). Are Hospitalized or Ambulatory Patients With Heart Failure Treated in Accordance With European Society of Cardiology Guidelines? Evidence From 12 440 Patients of the ESC Heart Failure Long-term Registry. Eur J Heart Fail. 2013;15(10):1173-1184. 
  3. Greene JS, Butler J M Albert NM , DeVore AD, Sharma PP et al. Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry. J Am Coll Cardiol 2018 Jul 24;72(4):351-366.doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.070.
  4. Komajda M, Anker SD, Cowie MR, Filippatos G, Mengelle B et al. Physicians’ adherence to guideline recommended medications in heart failure with reduced ejection fraction: data from the QUALIFY global survey. European Journal of Heart Failure (2016) 18, 514–522 RESEARCH ARTICLE doi:10.1002/ejhf.510
  5. Inglis SC, Clark RA, Dierckx R, Prieto-Merino D,  Cleland JG. Structured telephone support or non‐invasive telemonitoring for patients with heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; https://doi.org/10.1002/14651858.CD007228.pub3

 

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de Boehringer Ingelheim

Boehringer Ingelheim - Lilly

 

La thématique insuffisance cardiaque reçoit le soutien de
Novartis