Optimisation de la prescription hypolipémiante post SCA : une stratégie "à la française"

Mis à jour le lundi 29 mars 2021
dans
Matthieu Besutti

Auteur :

Dr Matthieu Besutti
Cardiologue
Hôpital Jean-Minjoz, CHU, Besançon

 

C’est en 2016, après les résultats d’IMPROVE-IT et la confirmation de l’efficacité clinique de cette classe thérapeutique, avec abaissement de la cible de LDL-c en-dessous de 70 mg/dL et de la relation linéaire entre le LDL-c résiduel sous traitement et le taux d’évènements cardio-vasculaires, qu’un groupe de cardiologues et lipidologues français a proposé un algorithme de traitement hypolipémiant lors des SCA. L’objectif principal était l’optimisation de la prescription dès l’admission pour tenter de reproduire les résultats de l’étude d’IMPROVE-IT, en visant un LDL-c résiduel sous traitement ≤ 55 mg/dL1.

Ce consensus se basait sur les arguments suivants :

  1. L'introduction d'une statine de forte intensité (c'est-à-dire atorvastatine ≥ 40 mg ou rosuvastatine 20 mg) permet une réduction de 50 % du LDL-c ; 35 % avec des statines d'intensité modérée et 30 % avec des statines de faible intensité.
  2. Des variations individuelles existent, et l'estimation de l'effet d'une statine sur le LDL-c peut être hasardeuse, mais les fluctuations sont faibles. La tolérance, musculaire en particulier, conditionnant l’observance, est un autre facteur de variabilité, non prévisible.
  3. Le doublement de la dose de statine produit une réduction supplémentaire modeste de 6 % du LDL-c.
  4. L'ajout d'ezétimibe au traitement par statine permet une réduction supplémentaire du LDL-c de 20 %.
  5. Une estimation du LDL-c basal chez des patients déjà sous traitement hypolipémiant peut être faite en utilisant le calcul inverse et en faisant l’hypothèse que le traitement a réellement été pris.
  6. Dans l'étude IMPROVE-IT, les patients avec un LDL-C de 55 mg/dL ont eu un résultat clinique plus favorable que ceux avec un LDL-C de 70 mg/dL : 6 % de réduction du risque relatif du premier événement et 9 % de réduction si on tient compte de l’ensemble des événements cumulés au cours des 6 années de suivi.
  7. L'ajout d'ezétimibe est généralement bien toléré, notamment sur le plan musculaire. Aucun signal de sécurité n’a été noté chez les patients dont le LDL-c était < 40 mg/dL.
  8. À l’admission d’un patient pour SCA, une détection d’hypercholestérolémie familiale (HF) est possible en utilisant le score de la Dutch Lipid Clinic.
    Ce score utilise les données de l’anamnèse (antécédents personnels et familiaux d’hypercholestérolémie et d’événements vasculaires prématurés), d’examen clinique (xanthomes, arc cornéen avant 45 ans) et biologiques (le taux de LDL-c basal).
    La répartition des points de ce score fait qu’un patient avec un LDL-c > 190 mg/dL (ou > 130 sous traitement) doit être considéré comme potentiellement porteur d’une HF.

Le consensus a été établi pour adapter le traitement hypolipémiant dès le premier jour d’admission, dans l’optique d’atteindre une valeur de LDL-c de 55 mg/dL plutôt que 70 mg/dL (cible thérapeutique de l’époque), en utilisant, si nécessaire, une association de statines forte intensité et ezétimibe d’emblée.

 

L’application en routine de cet algorithme a été testée sur 270 patients avec SCA, sélectionnés de façon aléatoire. Un tiers des patients avaient un traitement préalable par statines et le LDL-c, mesuré à l’admission, était de 120 ± 47 mg/dL. L’algorithme thérapeutique a pu être suivi dans 80% des cas2. Les patients ont eu une prescription de statine forte intensité dans 97 % des cas, associée à l’ezétimibe dans 67 %. À deux mois, on a constaté que :

  • Le LDL-c était ≤ 55 mg/dl dans 50 % des cas, mais les objectifs thérapeutiques ESC/EAS 2019 (LDL-c ≤ 55 mg/dl ET baisse d’au moins 50 % du taux basal) n’étaient atteints que dans 46 % des cas.
  • Une intolérance musculaire a été rapportée dans « seulement » 4 % (10/270) des cas, mais 7/10 de ces patients ont choisi de conserver leur traitement hypolipémiant inchangé.
  • Un traitement associant statine + ezétimibe dans tous les cas (et donc sans utiliser d’algorithme) aurait été plus simple et aurait permis d’atteindre les cibles ESC/EAS 2019 (4) dans 56 % des cas.

Ce consensus « français » a aussi eu un effet d’information pour les cardiologues et médecins généralistes sur la prévisibilité du niveau du LDL-c en fonction du LDL-c d’admission et de la prescription de sortie. Cette prévisibilité de résultats est importante car elle permet d’optimiser le traitement avant la sortie de l’hôpital après un SCA. Les avantages d’une telle stratégie sont d’obtenir une baisse plus intense et rapide du LDL-c à la phase aigüe du SCA, de ne pas avoir à augmenter l’intensité du traitement oral au cours du suivi, tout en gardant la possibilité de le réduire en cas de mauvaise tolérance ou de LDL-c « trop bas ». Enfin et surtout, elle permet d’évaluer rapidement l’éligibilité à une troisième ligne thérapeutique, les inhibiteurs de PCSK9 en cas de LDL-c restant > 70 mg/dL malgré le traitement maximal. Si cette stratégie est apparue très agressive et excessive à certains lors de sa publication en 2016, le temps aura donné raison au groupe français puisqu’en 2019, la cible recommandée par l’ESC a rejoint celle retenue dans ce consensus. Pour autant, cet algorithme apparaît actuellement « déjà » dépassé puisqu’avec les cibles 2019 et les modalités d’accès aux inhibiteurs de PCSK9, il serait peut-être plus judicieux et plus simple d’utiliser une association de statines de forte intensité et ezétimibe d’emblée pour tous les patients en cas de SCA.

Références :

  1. Schiele F, Farnier M, Krempf M, Bruckert E, Ferrieres J. A consensus statement on lipid management after acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018; 7(6): 532-43.
  2. Buonvino C, Chopard R, Guillon B, et al. An innovative lipid-lowering approach to enhance attainment of low-density lipoprotein cholesterol goals. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020; 9(8): 879-87.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Traitement hypolipémiant lors des syndromes coronariens aigus : quand, comment et pourquoi ?"

 

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