Nouvelles recommandations du traitement de l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée : prescrire les 4 grands piliers du traitement cardioprotecteur et traiter les comorbidités

Les recommandations européennes pour la prise en charge des patients avec une insuffisance cardiaque (IC) parues en août 2021¹ intègrent les résultats des derniers grands essais randomisés.

Par rapport à 2016, les définitions de l’ESC ont été modifiées, et en particulier les bornes de valeurs de fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ont été précisées : ≤ 40 % pour l’IC à FEVG réduite, le concept d’IC « mid-range » devient IC à FEVG légèrement altérée, avec des valeurs de FEVG de 41 % à 49 %, et l’IC à FEVG préservée est définie pour des valeurs ≥ 50 %.

Elles résument clairement la stratégie du traitement médical qui repose sur la prescription des 4 grands piliers cardioprotecteurs : IEC ou ARNI, bêtabloquants (BB), antagonistes des récepteurs aux minéralo-corticoïdes (ARM) et inhibiteurs des récepteurs du SGLT2 (gliflozines) pour la réduction de la mortalité (classe 1), et des diurétiques pour traiter la congestion (classe 1).

Une approche personnalisée selon la cause et le phénotype

Ensuite, la stratégie est personnalisée en fonction de la présence de comorbidités ou de l’étiologie de la cardiopathie avec, en particulier, l’indication d’un DAI avec un niveau de classe 1 à 2A, en fonction de l’étiologie ischémique ou non-ischémique, et la synchronisation cardiaque en fonction de la durée du QRS. Si les symptômes persistent, les traitements avec un niveau de de classe 2 doivent être ensuite associés.

Les IEC ou AA2 peuvent être remplacés par un ARNI chez les patients ambulatoires qui restent symptomatiques malgré un traitement optimal. L'indication de novo d’un ARNI peut être également envisagée chez les patients naïfs de tout traitement avec niveau de recommandation 2B, si la PA est adéquate et le DFG estimé ≥ 30 mL/min/1,73 m².

La place des AA2 a changé au cours des années. Ils sont maintenant recommandés pour les patients qui ne tolèrent pas les IEC ou ARNI en raison d'effets secondaires graves, puisqu'aucun AA2 n'a réduit la mortalité toutes causes dans aucune étude.

Le vericiguat reçoit un niveau de recommandation 2B : il peut être introduit chez les patients avec une IC chronique symptomatique NYHA 2-4 stabilisés après une décompensation récente, pour réduire le risque de mortalité CV et d'hospitalisation pour IC (malgré un traitement par IEC ou ARNI, BB et ARM).

Rechercher et traiter les comorbidités

Ces recommandations soulignent également l'importance de prendre en compte et traiter les comorbidités cardiaques et extracardiaques, puisqu'elles sont associées à un risque accru d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès d'origine cardiovasculaire.

La carence martiale (CM), l’une des plus fréquentes comorbidités extra cardiaques, est associée de manière indépendante à une capacité d’effort diminuée, des hospitalisations récurrentes pour IC et une mortalité CV et toutes causes confondues élevée.

Les recommandations de 2016 indiquaient que la CM absolue ou fonctionnelle devait être corrigée par l’administration intraveineuse de fer carboxymaltose afin d'améliorer les symptômes, la capacité d'exercice et la qualité de vie chez les patients qui restent symptomatiques (classe 2a).

Les nouvelles recommandations précisent qu’il est nécessaire que tous les patients IC fassent l'objet d'un dépistage périodique de l'anémie et de la carence martiale par une numération globulaire, une ferritinémie et un CST (classe 1). Intégrant les résultats de l’étude AFFIRM-AHF, elle précisent aussi que la supplémentation par voie intraveineuse de fer carboxymaltose doit être envisagée chez les IC symptomatiques récemment hospitalisés pour une IC avec une FEVG < 50 % et une CM définie par une ferritine sérique < 100 ng/ml, ou une ferritine sérique de 100 à 299 ng/ml avec un CST < 20 %, afin de réduire le risque d'hospitalisation pour IC - en précisant que le traitement de la CM fait partie des thérapeutiques à mettre en place avant et précocement après la sortie de l'hôpital des patients hospitalisés pour une IC aiguë.

L’effet favorable de la supplémentation est indépendant de l’existence d’une anémie, définie selon l'OMS par une concentration d'hémoglobine < 12 g/dL chez les femmes et < 13 g/dL chez les hommes. La darbépoétine-alpha n'a pas permis de réduire le nombre de décès toutes causes confondues ou hospitalisations pour IC, a augmenté le risque d'événements thromboemboliques et, par conséquent, les agents stimulant l'érythropoïétine ne sont pas indiqués pour le traitement de l'anémie dans l’IC.

Concernant la carence martiale, les recommandations américaines publiées début mai 2022² sont très similaires et indiquent que chez les patients avec un IC à FEVG réduite ayant une CM avec ou sans anémie, que la substitution ferrique IV est raisonnable pour améliorer l'état fonctionnel et la qualité de vie (classe 2A), mais sans préciser l’objectif de réduction d’hospitalisation. Chez les patients avec une IC et anémie, les agents stimulant l'érythropoïétine ne devraient pas être utilisés pour améliorer la morbidité et la mortalité.

Enfin, concernant le diabète, les inhibiteurs de SGLT2 sont recommandés chez les patients atteints de diabète de type 2 pour réduire les hospitalisations pour IC et les décès d'origine CV. Ils sont d’ailleurs recommandés chez ces patients à risque CV pour diminuer les hospitalisations, les évènements cardiovasculaires majeurs, l’insuffisance rénale terminal et la mortalité CV.

Références :

1. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
2. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, Deswal A, Drazner MH, Dunlay SM, Evers LR, Fang JC, Fedson SE, Fonarow GC, Hayek SS, Hernandez AF, Khazanie P, Kittleson MM, Lee CS, Link MS, Milano CA, Nnacheta LC, Sandhu AT, Stevenson LW, Vardeny O, Vest AR, Yancy CW. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-e1032.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Correction de la carence en fer de l’insuffisant cardiaque"