Nouvelles cibles thérapeutiques pour réduire le risque résiduel : quelle place pour les anticoagulants ?

Mis à jour le vendredi 2 juillet 2021
dans
Karl Semaan

Auteur :
Dr Carl Semaan
Tours

 

La place des anticoagulants dans la prévention du risque cardiovasculaire chez le patient nécessitant une anticoagulation curative a été bien étudiée et il existe des recommandations européennes claires à ce sujet. Cependant, depuis quelques années, certaines études se penchent sur la place des anticoagulants à plus large échelle chez les patients coronariens. Retour sur les études ATLAS ACS 2–TIMI 51 et COMPASS.

La première, ATLAS ACS 2 – TIMI 51, parue en 2012 est une étude de phase 3 en double aveugle comparant la prise en charge classique post SCA comprenant une bithérapie antiagrégante avec cette même prise en charge en additionnant le rivaroxaban à 2 doses différentes (2,5 mg 2 fois par jour ou 5 mg 2 fois par jour). Les thiénopyridines utilisées incluaient le clopidogrel et la ticlopidine. Les résultats étaient déjà encourageants avec une réduction du critère primaire (composite de : mortalité cardiovasculaire OU infarctus du myocarde OU AVC) (HR = 0,85 ; P= 0.008), réduction qui était retrouvée pour toutes les composantes de ce critère composite à l’exception de l’AVC. Cependant, le risque de saignement majeur ou mineur non mortel augmentait dans le groupe avec rivaroxaban. À noter qu’on retrouvait de meilleurs résultats sur la mortalité cardiovasculaire avec la plus faible dose étudiée de rivaroxaban (2,5 mg 2 fois par jour).

L’étude COMPASS, plus récente, parue en 2017, était une étude de phase 3 en double aveugle comparant 3 méthodes de prévention cardiovasculaire chez des patients porteurs d’une coronaropathie stable (rivaroxaban 2,5 mg x 2 + aspirine vs rivaroxaban 5 mg x2 seul vs aspirine seul). Les résultats plaidaient en faveur de la combinaison rivaroxaban 2,5mg x 2 + aspirine avec une réduction du critère primaire (mortalité cardiovasculaire OU infarctus du myocarde  OU AVC) (HR = 0,86 ; P < 0,001) au prix d’une augmentation du risque de saignement (HR = 0,80 ; P < 0,001).

Ainsi, l’étude ATLAS suggère l’utilisation du rivaroxaban à dose réduite en plus de la bithérapie antiagrégante en post SCA immédiat, cependant les seuls inhibiteurs de P2Y12 utilisés dans cette étude étaient le clopidogrel et la ticlopidine. Il est nécessaire de comparer la stratégie incluant les anti-P2Y12 recommandés en post SCA (ticagrelor, prasugrel) avant de pouvoir intégrer cette stratégie en pratique clinique.

L’étude COMPASS suggère l’adjonction du rivaroxaban à dose réduite à l’aspirine dans la prévention cardiovasculaire dans la maladie coronaire stable.

Conséquence directe de ces études, les recommandations européennes retiennent en grade IIa l’utilisation du rivaroxaban en plus de l’aspirine à l’issue de la phase de bithérapie antiagrégante chez les patients à haut risque ischémique et à bas risque hémorragique. Elles retiennent en grade IIb l’utilisation de rivaroxaban en plus de la bi anti agrégation plaquettaire chez les patients à haut risque ischémique et bas risque hémorragique sans antécédent d’accident vasculaire cérébral constitué ou transitoire qui sont traités par clopidogrel.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Aspect post SCA en ville, post suivi à l'hôpital"

 

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