Maladie thromboembolique veineuse et cancer : nouvelle place aux anticoagulants oraux directs

Les liens entre maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) et cancer sont très étroits. En effet, la présence d'un cancer multiplie le risque de MTEV par six et une thrombose peut même constituer la première manifestation d'un cancer jusque-là méconnu. La MTEV est la deuxième cause de décès chez ces patients, après la maladie cancéreuse.

En contexte de cancer actif, le risque de récidive en cours de traitement anticoagulant est beaucoup plus élevé qu’en l’absence de cancer. Le risque d’hémorragie majeure est aussi augmenté.

Le traitement par héparines de bas poids moléculaire (HBPM) a été pendant des années la référence dans cette situation, car ces molécules se sont montrées plus efficaces que les antivitamine-K (AVK) dans la réduction risque de récidive (RR 0,60, IC 95 % 0,45-0,79 - dans la méta-analyse la plus récente). Aucune réduction du risque hémorragique n’a par contre été démontrée. La durée actuellement recommandée pour ce traitement en monothérapie est de 6 mois.

Les résultats de trois essais prospectifs récents ont actuellement ouvert la porte au traitement par anticoagulants oraux directs. Il s’agit d’études randomisées en ouvert, comparant directement l’efficacité d’un AOD à la daltéparine (200 UI/Kg/j pendant 1 mois, puis 150 UI/Kg/j), chez des patients atteints de cancer actif, chez qui était diagnostiquée une thrombose veineuse profonde proximale d’un membre inférieur ou une embolie pulmonaire (symptomatique ou de découverte fortuite). Il s’agit des études HOKUSAI VTE CANCER (edoxaban), SELECT-D (rivaroxaban) et CARAVAGGIO (apixaban). Les résultats de ces études, qui présentent des différences en termes de critères d’inclusion et méthodologie, sont résumés dans le tableau I.

Tableau I: Résumé des caractéristiques et résultats des trois études comparant anticoagulants oraux directs et héparines de bas poids moléculaire dans la maladie thromboembolique veineuse chez les patients porteurs d’un cancer actif.

Ces essais indiquent une efficacité des AOD dans le traitement de la MTEV associée au cancer au moins comparable à celle de la daltéparine. Le risque d’hémorragies majeures a été aussi similaire, mais semble en partie dépendre de la molécule (plus d’hémorragies majeures sous edoxaban) et de la localisation de la maladie tumorale (risque plus élevé pour les cancers gastro-intestinaux et uro-génitaux).

La mise à jour des recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française¹ inclut donc les AOD dans les molécules à utiliser dans les six premiers mois suivant le diagnostic de MTEV associée au cancer. Ces recommandations incitent notamment à utiliser dans ce contexte, soit une HBPM sans relais par AVK (grade I+), soit l’apixaban (grade 1+). En alternative, sauf cancer digestif ou uro-génital, il est suggéré d’utiliser un traitement par edoxaban (grade 2+) ou du rivaroxaban (grade 2+). En cas d’insuffisance rénale sévère (DFG 15-30 ml/min), il est suggéré d’avoir recours à une HBPM (grade 2+), en raison d’une moindre efficacité des AVK.

Il est évident que le choix de la molécule dépendra aussi des risques et effets secondaires liés au traitement du cancer : en cas de troubles d’absorption ou vomissements, on privilégiera, par exemple, les molécules en utilisation par voie parentérale. Une discussion pluridisciplinaire incluant des experts en MTEV, voire des pharmaciens, et prenant en compte les préférences des patients, se révèle souvent très utile dans ce contexte.

Au-delà des 6 premiers mois, il est recommandé de poursuivre le traitement anticoagulant lorsque le cancer est actif (présence d’une maladie tumorale détectable, y compris par la persistance d’un biomarqueur), en cas de poursuite d’un traitement anticancéreux (y compris hormonothérapie) ou en cas de récidive de MTEV pendant les 6 premiers mois de traitement (grade 1+). Dans ce cas il est possible de poursuivre le traitement effectué pendant les six premiers mois (AOD ou HBPM) ou de changer de traitement, voire d'effectuer un relais HBPM-AVK. Aucun essai n’a comparé ces quatre options.

Références

1. Traitement de la maladie veineuse thromboembolique au cours du cancer. Mise à jour mars 2021. Mahé I, Meyer G, Girard P, Bertoletti L, Laporte S, Couturaud F, Mismetti P, Sanchez O; pour le groupe de travail Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la MVTE. Rev Mal Respir. 2021 Apr ; 38(4):427-437.
2. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M, Garcia D, Grosso MA, Kakkar AK, Kovacs MJ, Mercuri MF, Meyer G, Segers A, Shi M, Wang TF, Yeo E, Zhang G, Zwicker JI, Weitz JI, Büller HR; Hokusai VTE Cancer Investigators. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):615-624
3. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). Annie M Young, Marshall A, Thirlwall J, Chapman O, Lokare A, Hill C, Hale D, Dunn JA, Lyman GH, Hutchinson C, MacCallum P, Kakkar A, Hobbs FDR, Petrou S, Dale J, Poole CJ, Maraveyas A, Levine M. J Clin Oncol. 2018 Jul 10;36(20):2017-2023.
4. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, Muñoz A, Huisman MV, Connors JM, Cohen A, Bauersachs R, Brenner B, Torbicki A, Sueiro MR, Lambert C, Gussoni G, Campanini M, Fontanella A, Vescovo G, Verso M; Caravaggio Investigators. N Engl J Med. 2020 Apr 23;382(17):1599-1607.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Actualités de la MTEV aux JE SFC 2022"

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Attention, cette publication a pour objectif de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi les données présentées seront susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne devront donc pas être mises en pratique. L’Alliance BMS/Pfizer n’est pas intervenue dans le choix et la rédaction des articles