Les traitements hypolipémiants de demain

Publié le mardi 8 septembre 2020
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Auteur :

Paul Guedeney
Sorbonne Université, ACTION Study Group, INSERM UMRS 1166, Institut de Cardiologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière (AP-HP), Paris, 75013, France

Une diminution du Low Density Lipoprotein-Cholesterol (LDL-C) est essentielle pour la prévention de récidive ischémique en prévention secondaire du patient coronarien. La conférence de l’European Society of Cardiology (ESC) de Paris en 2019 avait déjà permis la publication de nouvelles recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies. Deux des principales nouveautés avaient été un nouvel objectif de LDL-C baissé de 0.70g/L à 0.55g/L et la recommandation de l’utilisation d’anti-PCSK9 en cas d’échec d’obtention de ce taux de LDL-C, malgré un traitement par statine à dose optimale et d’ezetimibe.

Depuis le 30 juillet 2020, avec la parution au Journal Officiel, la sécurité sociale française a autorisé le remboursement de l’utilisation de l’alirocumab et de l’evolocumab en prévention secondaire de la maladie athérosclérotique selon les critères d’inclusion définis par les études ODYSSEY OUTCOMES et FOURIER[1–3]. Ainsi l’evolocumab (Repatha™) est indiqué chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie (antécédent d’infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs) avec un taux de LDL-C≥0.7g/L malgré un traitement optimisé comprenant une statine à dose maximale. L’alirocumab (Praluent™) est indiqué en prévention secondaire du syndrome coronaire aigu récent avec un taux de LDL-C≥0.7g/L, malgré un traitement optimisé comprenant une statine à dose maximale.

Cette édition digitale 2020 du congrès de l’ESC a également apporté son lot de nouveautés sur les futurs traitements hypolipémiants :

  • L’étude REDUCE-IT avait évalué l’utilisation de l’icosapent éthyl, un esther ethylique de l’acide eicosapentaénoïque (EPA) dans la prévention secondaire d’évènement ischémique chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire ou à haut risque cardiovasculaire, et présentant une hypertriglycéridémie persistante malgré un traitement optimal par statine. Cette étude avait démontré une réduction significative du risque d’évènement ischémique, y compris de la mortalité cardiovasculaire, bien que le mécanisme physiologique derrière ce résultat soit resté imparfaitement expliqué. L’étude Effect of Vascepa on Improving Coronary Atherosclerosis in People With High Triglycerides Taking Statin Therapy (EVAPORATE), présentée en Late-Breaking Clinical Trial a permis de préciser les mécanismes d’action de l’EPA. Dans cette étude, 80 patients présentant une maladie coronaire objectivée par coroscanner, ont été traités soit par icosapent éthyl, soit par placebo, en sus d’un traitement optimal par statine. Le suivi par coroscanner après 18 mois de traitement a confirmé une diminution du volume des plaques athéromateuses coronaires de 20% parmi les patients traités par icosapent ethyl alors que les patients sous placebo ont présenté une majoration du volume de ces plaques de 109%.   
  • L’utilisation d’ARN non-sens est le sujet d’intense recherche avec différentes cibles permettant d’obtenir une baisse du cholestérol prolongée (ou du triglycéride) et avec un coût réduit par rapport à l’utilisation d’anticorps monoclonaux. En avril 2020, l’étude ORION 10 et 11 avait ainsi dévoilé l’inclisiran, un ARN interférent dirigé contre la synthèse hépatique du PCSK9. Dans cette étude, l’administration tous les 6 mois de l’inclisiran avait permis d’obtenir une diminution de près de 50% taux de LDL, avec une bonne tolérance clinique. L’étude ORION 4 (NCT03705234) est en cours et évalue l’efficacité de ce traitement sur la survenue d’évènements cardiovasculaires sur près de 15000 patients.  

Un autre de ces ARN anti-sens le Vupanorsen, dirigé contre l’ANGPTL3, un inhibiteur hépatique des lipoprotéines lipase et la lipase endotheliale, a été évalué dans un essai de phase II présenté durant ce congrès. Dans cette étude, 105 patients présentant un taux de triglycéride (TG) >150mg/dL, un diabète de type 2 ou stéatose hépatique ont été traités par vupanorsen ou placebo pendant une durée de 6 mois. L’étude a démontré une réduction du taux de TG de 53% avec la dose maximale du vupanorsen, avec une excellente tolérance clinique[4]. Un autre essai de phase 2 a évalué l’AKCEA-APOCIII-LRX, dirigé contre l’apolipoproteine C-III qui régule le métabolisme hépatique du TG. Dans cet essai, 114 patients présentant un taux de TG entre 200 et 500mg/dL avec une maladie cardiovasculaire objectivée, ou à haut risque cardiovasculaire, ont été traités par l’oligonucléotide antisens ou un placebo. L’étude a démontré, après 6 mois de traitement, une réduction dose dépendante du TG d’environ 60% associée avec l’AKCEA-APOCIII.

Il est probable que dans la décennie à venir ces différents traitements vont enrichir l’arsenal thérapeutique disponible pour la prise en charge du cholestérol en prévention secondaire de la maladie cardiovasculaire.

Pour en savoir plus sur les dyslipidémies et la prise en charge du patient post SCA au congrès de l’ESC 2020, consultez notre dossier spécial.

 

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