Les recommandations PCR/EAPCI pour les patients symptomatiques avec une dysfonction ventriculaire et une insuffisance mitrale

Thomas Lescure

Interne à paris
Membre du Collège des Cardiologues en Formation

Suite aux analyses des deux études randomisées Mitra-FR et COAPT, le groupe PCR et EAPCI recommandent pour les patients symptomatiques avec une dysfonction ventriculaire et une insuffisance mitrale (IM) secondaire sévère d’être référés précocement à une Heart Team. Le MitraClip pourra alors être proposé à des patients traités de façon optimale selon les guidelines et ayant des caractéristiques favorables (SOR≥30, VR≥45, anatomie de la valve adaptés, diamètre télediastolique du VG < 70, absence de dysfonction VD, d’insuffisance tricuspide ou hypertension pulmonaire importante)

Contexte

L’IM secondaire accompagne souvent la dysfonction ventriculaire et est associée à un moins bon pronostic^1,2. L’approche chirurgicale n’a pas réussi à montrer de bénéfice^3,4 contrairement au traitement médical, à la resynchronisation, l’assistance ventriculaire et la transplantation.

Les techniques percutanées de traitement d’insuffisance mitrale se sont récemment développées et semblent être intéressantes dans cette indication en raison de son caractère moins invasif et de son plus bas risque⁵.

La prothèse la plus utilisée pour la réparation bord à bord est le MitraClip, s’inspirant de la technique chirurgicale d’Alfieri, elle est commercialisée par Abbott mais aucune étude randomisée n’avait été publiée jusqu’à récemment.

Les 2 grands essais

Deux études récentes (Mitra-FR⁶ et COAPT⁷), publiées dans le New England Journal of Medicine à un mois d’intervalle, ont évalué le MitraClip dans l’insuffisance mitrale secondaire et leurs résultats divergents ont amené à analyser les différences de conception de ces deux études.

Ces deux essais randomisés ont comparé dans 2 groupes MitraClip + traitement médical optimal versus traitement médical optimal seul chez des patients symptomatiques (NYHA supérieur ou égal à 2) avec dysfonction ventriculaire gauche.

L’étude française Mitra-FR n’a pas montré de différence significative sur un critère composite associant décès et hospitalisation pour insuffisance cardiaque sur une durée d’un an alors que l’étude nord-américaine COAPT a elle, montré une différence significative sur le critère primaire de rehospitalisation pour insuffisance cardiaque à 2 ans dans le groupe MitraClip ainsi qu’une différence significative sur la mortalité (critère secondaire).

Les principales différences portent sur des critères anatomiques, de sélection de patient et de technique percutanée.

• Dans un premier temps, les caractéristiques de régurgitation et de volume ventriculaire sont différentes.  En effet les patients de COAPT ont une insuffisance mitrale plus sévère avec une SOR moyen de 41mm² alors qu’elle est de 31mm² dans Mitra-FR. A contrario, les patients de l’étude française ont un ventricule gauche plus dilaté (LVEDV 135mL/m² Vs 101mL/m²  pour COAPT).
• Le second point porte sur le traitement médical ; dans Mitra-FR, les patients recevaient le traitement de l’insuffisance cardiaque mais des ajustements de posologie pouvaient avoir lieu au cours de l’étude. Dans COAPT, un comité vérifiait avant inclusion que les patients étaient traités par la dose maximale tolérée et après une phase d’observation, si le patient était toujours symptomatique avec une insuffisance mitrale sévère malgré le traitement médical optimal, la randomisation était réalisée. Cette approche sélectionne donc les patients avec une insuffisance cardiaque plus sévère et réfractaire au traitement médical.
• Le dernier point porte sur la technique d’implantation du MitraClip et ses résultats : dans COAPT les patients recevaient plus de clips, avaient moins de complications per-procédure et le pourcentage d’IM au moins moyenne à un an était plus faible.

Les patients de COAPT sont donc mieux sélectionnés (6 000 000 d’insuffisants cardiaques aux USA et seulement 250 000 éligibles selon les critères COAPT)⁸ tandis que les patients de Mitra-FR sont plus proche des patients de la vraie vie.

Ces deux études apportent déjà plusieurs éléments de réponses concernant la sélection des patients, mais de nouvelles questions émergent et restent encore sans réponse.

• Notamment, la comparaison du MitraClip avec la chirurgie chez les patients à haut risque chirurgical, l’étude MATTERHORN est en cours pour répondre à cette question.
• Les patients peuvent-ils tirer un bénéfice des nouvelles prothèses par exemple des annuloplasties percutanée ou encore des techniques combinées ?
• Quel est le meilleur timing pour proposer la réparation percutanée bord-à-bord ? Attendre que la fuite soit vraiment sévère et risquer une dilatation du VG ou proposer une prise en charge précoce ?

Toutes ces questions nécessiteront de nouveaux essais pour apporter plus de précisions.

Conclusion

Les auteurs tirent plusieurs conclusions de l’analyse de ces deux grands essais randomisés.

Les patients symptomatiques avec dysfonction ventriculaire et insuffisance mitrale moyenne à sévère doivent être adressés précocement à une équipe multidisciplinaire Heart Team.

Cette équipe devra avant tout optimiser le traitement médical et considérer la resynchronisation ainsi que la chirurgie et le traitement percutanée de la valve mitrale.

Si malgré cette optimisation les symptômes persistent, le MitraClip peut être proposé à des patients soigneusement sélectionnés c’est-à-dire :

• Insuffisance mitrale secondaire sévère (SOR≥30mm2, VR≥45 ou FR≥50%)
• Morphologie valve adaptée au MitraClip
• Diamètre telediastolique du ventricule gauche < 70mm
• Absence de dysfonction VD, insuffisance tricuspide ou hypertension pulmonaire importante.

Références

1. Goliasch G et al, Eur Heart J 2018;39:39–46.
2. Dziadzko V et al. Lancet 2018 ;391 :960-969
3. Wu AH et al. J Am Coll Cardiol 2005 ;45 :381-7
4. Acker MA et al. N Engl J Med 2015 ; 370 :23-32
5. Feldman T et al. N Engl J Med 2011 ;364 :1395-1406
6. Obadia JF et al, N Engl J Med 2018 ;NEJMoa1805374
7. Stone JW et al, N Engl J Med 2018 ;NEJMoa1806640
8. Stone GW CIT presentation March 2019