L’aspirine seule est meilleure que l’association aspirine/clopidogrel en post TAVI (Résultats de l’étude POPular TAVI)

Publié le dimanche 30 août 2020
dans
Thomas Levesque

Auteur :
Thomas Levesque - @LevesquThomas
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Rouen.

Relecture : Professeur Martine Gilard, Paris - @MartineGilard

En direct de l'ESC Congress 2020

D’après la présentation de Jorn Brouwer (Nieuwegein, Pays-Bas), "POPULAR TAVI - Aspirin With or Without Clopidogrel after Transcatheter Aortic Valve Implantation".

Quel schéma d’antiagrégation plaquettaire choisir après TAVI ?

Aspirine seule ou aspirine avec clopidogrel ?

Messages clés

POPular TAVI : L’aspirine seule permet de réduire de plus de 10% les saignements en post-TAVI sans majoration des événements thromboemboliques en comparaison à l’association aspirine/clopidogrel.

Contexte

Le rétrécissement aortique est la valvulopathie la plus fréquente en Europe. Le traitement par voie percutanée (TAVI) est aujourd’hui un traitement bien établi et son indication tend encore à se développer. L’intervention et l’implantation de la bioprothèse exposent à la fois à des complications emboliques (2% d’AVC) mais aussi hémorragiques et la prise en charge anti-thrombotique post TAVI fait encore débat. [1]

En effet, chez les patients ne nécessitant pas d’anticoagulation, une bi-antiagrégation plaquettaire pendant 3 à 6 mois suivie par une antiagrégation plaquettaire simple est recommandée après TAVI. [2] On a fait ainsi le parallèle entre les patients ayant une angioplastie et ceux ayant un TAVI. Cependant, les patients traités par TAVI sont plus âgés en moyenne avec souvent plus de comorbidités : ils sont donc plus à risque de saignement.

Certaines études suggèrent qu’une simple antiagrégation plaquettaire d’emblée serait tout aussi efficace et offrirait une meilleure sécurité avec moins d’accidents hémorragiques. [3]

L’étude POPular TAVI est composée de deux cohortes, la cohorte A dont les patients n’ont pas d’indication à une anticoagulation au long cours et la cohorte B dont les patients nécessitent une anticoagulation au long cours (fibrillation atriale, valve mitrale mécanique). Les résultats de la cohorte B ont déjà été publiés et le Dr Jorn Brouwer a présenté ce jour les résultats de la cohorte A.

L’objectif est de comparer le traitement par aspirine seule contre aspirine avec clopidogrel après TAVI.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude européenne multicentrique, randomisée, ouverte comparant l’aspirine seule à la posologie de 80 à 100 mg à l’aspirine avec clopidogrel à la dose de 75 mg. L’association de la bi antiagrégation plaquettaire était définie pour une durée de 3 mois et poursuivie par aspirine seule.

Les patients nécessitant une anticoagulation au long cours ou ayant une allergie à l’aspirine ou au clopidogrel étaient exclus. De plus, les patients ayant eu une angioplastie avec implantation d’un stent actif il y a moins de 3 mois ou un stent nu il y a moins d’1 mois étaient également exclus.

Comme le montre le flow chart (figure 1) 665 patients ont finalement été randomisés en 1 pour 1, soit 331 patients dans le groupe aspirine seule et 334 patients dans le groupe aspirine avec clopidogrel.

L’hypothèse avancée est que le traitement par aspirine seule est supérieur en prévention hémorragique et non inférieur en prévention des évènements thromboemboliques à 1 an.

Les deux critères de jugement principaux sont :

  1. Tous saignements
  2. Saignements non liés à la procédure

Les critères de jugement secondaires sont composites et regroupent :

  1. Décès cardiovasculaires, saignements non liés à la procédure, accidents vasculaires cérébraux (AVC) toutes causes ou infarctus du myocarde.
  2. Décès cardiovasculaires, AVC ischémiques, infarctus du myocarde.

Figure 1 : Flow chart

Résultats principaux

Concernant les critères de jugement principaux :

L’incidence des saignements était significativement plus faible dans le groupe aspirine seule. On retrouve effectivement des saignements chez 50 patients (15,1%) dans le groupe aspirine seule contre 89 patients (26,6%) dans le groupe aspirine avec clopidogrel (RR = 0,57 ; IC à 95% = 0,42-0,77 ; p = 0,001).

Il en était de même pour les saignements non liés à la procédure, avec respectivement 50 patients (15,1%) et 83 patients (24,9%) soit un risque relatif à 0,61 avec intervalle de confiance à 95% à 0,44-0,77 (p = 0,005).

Figure 2 : Critère de jugement principal

Concernant les critères de jugements secondaires :

L’aspirine seule fait mieux que la bi-antiagrégation plaquettaire sur le premier critère composite (1) associant événements thromboemboliques et saignements avec 76 patients (23%) dans le groupe aspirine contre 104 patients (31,1%) dans le groupe aspirine avec clopidogrel (RR = 0,74 ; IC à 95% = 0,57-0,95 ; p = 0,04).

Dans le deuxième critère composite (2), sur les évènements thromboemboliques, on ne retrouve pas de différence entre les deux groupes avec 32 patients (9,7%) dans le groupe aspirine et 33 patients (9,9%) dans le groupe aspirine avec clopidogrel.

Figure 3 : critères de jugement secondaires

Discussion

L’étude POPular TAVI apporte des données très intéressantes sur la stratégie antiagrégante plaquettaire en post TAVI. En effet, ces résultats montrent une meilleure sécurité de l’aspirine seule comparée à la bi antiagrégation plaquettaire tout en garantissant une efficacité similaire.

L’utilisation de l’aspirine seule permet de diminuer de plus de 10% les saignements en post TAVI. Ceci est vrai aussi bien pour les saignements mineurs que les saignements majeurs lorsque l’on analyse le critère composite en détails.

Ces résultats sont similaires à d’autres études, notamment l’étude ARTE qui avait été réalisée sur un plus faible effectif [4].

Cela pourrait changer les prochaines recommandations qui préconisent actuellement l’association aspirine avec clopidogrel chez les patients ne nécessitant pas d’anticoagulation au long cours.

Il persiste toujours des points d’interrogations de cette stratégie sur une population de sujets plus jeunes avec moins de risque hémorragique et sur les cas particuliers des TAVI valve in valve qui pourraient probablement être à plus haut risque thromboembolique.

Il y a également plusieurs limites à l’étude. On peut retenir que la puissance a été définie pour un critère composite associant saignements et événements thromboemboliques. De plus, il n’y a pas eu d’analyse par imagerie, notamment par scanner pour rechercher des thromboses de valves infra cliniques. Cependant, on ne note pas de différence en ce qui concerne la survenue de thrombose de valve clinique ou d’élévation de gradient qui reste très faible dans cette population à bas risque avec un STS < 5% et une moyenne d’âge de 80 ans.

Conclusion

L’étude POPular TAVI permet de répondre à la question sur la gestion des antiagrégants plaquettaires en post TAVI. Certaines études de faibles effectifs suggéraient en effet une réduction des saignements sous aspirine seule sans majoration des événements thromboemboliques.

Les résultats de l’étude confirment cette hypothèse avec une réduction de plus de 10% des saignements en post TAVI en comparaison au groupe aspirine avec clopidogrel sur un effectif de 665 patients.

De plus, il n’a pas été retrouvé de différence sur la survenue d’événements thromboemboliques.

Ces résultats pourraient donc changer notre pratique clinique dans le traitement post TAVI chez les patients ne nécessitant pas d’anticoagulation au long cours.

Références bibliographiques

  1. Transcatheter Aortic Valve Replacement in France. J Am Coll Cardiol 2017;70:42–55. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.04.053.
  2. Falk V, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Munoz DR, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease n.d.:53.
  3. Dual or Single Antiplatelet Therapy After Transcatheter Aortic Valve Implantation? A Systematic Review and Meta-Analysis | Bentham Science n.d. https://www.eurekaselect.com/142763/article (accessed August 29, 2020).
  4. Aspirin Versus Aspirin Plus Clopidogrel as Antithrombotic Treatment Following Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve: The ARTE (Aspirin Versus Aspirin + Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) Randomized Clinical Trial - ScienceDirect n.d. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879817308129?via%3Dihub (accessed August 30, 2020).

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise publiés lors de l'ESC 2020 : "POPULAR TAVI - Aspirin With or Without Clopidogrel after Transcatheter Aortic Valve Implantation"

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