L'insuffisance tricuspide comme marqueur de mauvais pronostic dans l'amylose cardiaque

Publié le mercredi 3 février 2021
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Auteur :

Olivier Lairez

Pr Olivier Lairez
CHU Toulouse - Hôpital Rangueil

 

 

L’insuffisance tricuspide (IT), qui a longtemps été négligée, et de plus en plus étudiée comme marqueur d’évolution des cardiopathies, particulièrement avec le développement de techniques de prise en charge percutanée. Sa signification dans l’amylose cardiaque reste pourtant encore mal décrite quand bien même elle pourrait être un marqueur intéressant de l’évolution de la maladie, de par l’élévation des pressions de remplissage ventriculaires gauches générant une augmentation de la post-charge ventriculaire droite et une IT secondaire, mais également de par l’atteinte directe du ventricule droit, ou encore l’atteinte directe de la valve tricuspide générant dans ce dernier cas une IT primaire.

Une récente étude s’est intéressée à l’impact pronostic de l’IT chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Deux cent quatre-vingt-trois patients atteints d’amylose cardiaque (172 - 61% - amyloses à transthyrétine sauvage and 111 - 39% - amyloses AL) ont été rétrospectivement inclus dans l’analyse finale. Le diagnostic d’amylose cardiaque était porté sur l’association de caractéristiques typiques en échocardiographie et/ou IRM associées à des biopsies cardiaques ou extra-cardiaques prouvant l’amylose AL, et sur l’association d’une fixation cardiaque grade 2 ou 3 en scintigraphie osseuse en l’absence de gammapathie monoclonale ou de biopsies cardiaques ou extra-cardiaques prouvant l’amylose à transthyrétine en présence d’une gammapathie monoclonale. La présence d’une IT a ensuite été recueillie sur les données d’échocardiographie avec une catégorisation en 2 groupes en fonction de la sévérité de la régurgitation : absente ou minime, et modérée ou sévère.

Soixante-quatorze (26%) patients présentaient une IT modéré à sévère, respectivement : 48 (28%) parmi les amyloses à transthyrétine et 26 (23%) parmi les amyloses AL. Il n’existait pas de différence de fraction d’éjection du ventricule gauche entre les 2 groupes. En revanche, les patients ayant une IT modérée ou sévère avaient des pressions artérielles pulmonaires supérieures et plus de dysfonction systolique ventriculaire droite.

Parmi les patients atteints d’amylose à transthyrétine, une IT modérée ou sévère était associée à plus de fibrillation atriale, des taux plus élevés de peptides natriurétiques, une fraction d'éjection du ventricule gauche plus basse et plus de dysfonction systolique ventriculaire droite. Parmi les patients atteints d'amylose AL, seule la dysfonction systolique ventriculaire droite était associée à l’IT modérée ou sévère.

Après un suivi médian de 14 [8 – 24] mois, 134 (47%) patients étaient décédés : 41 (55%) et 93 (44%) parmi les patients présentant une IT modérée ou sévère et absence ou minime, respectivement (p < 0.0001, Figure 3).

Figure 3 : courbes de survie des patients atteints d’amylose cardiaque en fonction de la sévérité de l’insuffisance tricuspide

IT, insuffisance tricuspide

Après analyse multivariée, parmi les patients atteints d’amylose à transthyrétine, le rapport de risque (RR) de décès en présence d’une IT modérée ou sévère était de 1,89 (intervalle de confiance à 95% : 1,01 - 3,51, p = 0,044). Les autres variables associées au décès étaient le sexe masculin (RR 5,72, p = 0,007) et un taux de NT-proBNP > 3000 pg/mL (RR 3,33, p = 0,005). En revanche, parmi les patients atteints d’amylose AL, l’IT modérée ou sévère n'était pas associée à une surmortalité (RR non ajusté 0,84, intervalle de confiance à 95% : 0,46 - 1,51, p = 0,562). Les variables associées à la mortalité dans la population des amyloses AL étaient un taux de NT-proBNP > 3000 pg/mL (RR 2,97, p = 0,003) et la dysfonction systolique ventriculaire droite (RR 2,43, p = 0,022).

Ces résultats soulignent l’importance de l’étude des valves au-delà du myocarde pour l’estimation du stade de la maladie et l’évaluation du pronostic. Ils pointent également du doigt la différence physiopathologique qui existe entre amyloses à transthyrétine et amyloses AL, notamment en termes de différence d’atteinte entre ventricule gauche et ventricule droit.

Référence

  • Fagot J, et al. Impact of tricuspid regurgitation on survival in patients with cardiac amyloidosis. ESC Heart Failure 2020; on press. doi: 10.1002/ehf2.13093

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Amylose à transthyrétine : prévalence, rythmologie et imagerie"

 

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