Imagerie en coupe du TAVI

Mis à jour le mercredi 13 janvier 2021
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Auteur :

Martine Gilard

 

Pr Martine Gilard
CHRU La Cavale Blanche, Brest

 

Le scanner tient une place importante dans l’implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI). Au départ utilisé surtout pour analyser les voies d’abord, le scanner a pris rapidement une place fondamentale en déterminant la taille de l’anneau, en définissant la meilleure vue scopique pour le déploiement de la prothèse et enfin dans le suivi des patients notamment dans le cadre d’épaississement des valvules.

Score calcique

Le calcul du score calcique valvulaire au niveau de la racine est réalisé lorsque l’on a un doute sur la sévérité du rétrécissement aortique chez les patients ayant un rétrécissement aortique avec un bas gradient.

Figure 1: score calcique

Mesure de l’anneau aortique

Dans le cadre de la planification de la procédure de TAVI, la mesure de l’anneau aortique est essentielle afin de réduire les incidences des fuites périprothétiques, les risques de rupture d’anneau et d’occlusion coronaire.

Figure 2 : mesure de l’anneau

Calcifications

Il est important d’analyser l’importance et la répartition des calcifications. Elles peuvent être responsables de fuites periprothètiques, de rupture si elles se prolongent dans la chambre de chasse. Elles vont orienter le choix de la valve.

Figure 3 et 4 : calcifications

Septum membraneux

En ce qui concerne le risque de trouble de conduction post TAVI, la longueur du septum membraneux, obtenu sur la vue coronale en mesurant la distance entre l’anneau et le septum musculaire semble intervenir. Une longueur inférieure à 8 mm serait associée à un risque plus important de trouble de conduction sévère.

Bicuspidie

La morphologie de la valve doit être analysée afin de rechercher une bicuspidie présente dans environ 6%. La mesure de l’anneau est plus difficile car on a seulement 2 points, ce qui peut conduire à une sur- ou une sous-estimation en fonction de l’angulation des coupes.

Hauteur des coronaires et mesure des sinus coronaires

La mesure de la hauteur des coronaires doit être systématique afin d’éviter le risque d’occlusion coronaire lors de la procédure TAVI. La hauteur des coronaires est la distance séparant le nadir correspondant à la berge basse de l’artère coronaire. Elle doit être supérieure à 12 mm.

Figure 7 : hauteur des coronaires

Incidences d’implantations

Le scanner peut définir les meilleures incidences d’implantations permettant au cardiologue interventionnel d’obtenir l’incidence de déploiement sans avoir à la rechercher, entraînant ainsi une importante réduction du produit de contraste et de la durée de la procédure. Cette incidence doit individualiser les 3 cusps et les aligner toutes à la même hauteur.

Figure 8 : incidences d’implantation

Valve-in-Valve

L’analyse du scanner avant le traitement par TAVI d’une bioprothèse chirurgicale dégénérée est identique à celui d’une valve native. Cependant, on doit insister sur la description des calcifications ou leur absence, la hauteur des coronaires et le calcul du diamètre interne de la valve chirurgicale.

Il existe des logiciels, qui sont accessibles sur smartphone, décrivant le type et la taille des valves percutanées pour chaque type et taille des bioprothèses chirurgicales.

L’analyse des voies d’abord vasculaires

Axe vasculaire ilio-fémoral

L’analyse de l’axe ilio-fémoral est importante car elle va déterminer la voie d’abord de la procédure. Dans plus de 92%, la procédure sera réalisée par voie fémorale. Malgré la réduction du diamètre des introducteurs, le taux de complications vasculaires graves a diminué (2.2% à 3.8%) mais reste cependant une complication non négligeable dans la procédure TAVI.

On doit analyser :

  • Le plus petit diamètre ; 
  • La présence de calcifications ;
  • L’importance des tortuosités et surtout si elles sont calcifiées pouvant rendre impossible l’introduction des désilets ;
  • L’aorte avec la recherche d’anomalies telles que des anévrysmes, une dissection ou un athérome exubérant au niveau de l’aorte horizontale. Ces différentes anomalies pourront faire choisir un autre accès.

Figure 9 : voies d'abord vasculaires

Autres accès 

L’analyse des carotides, des sous-clavières va rechercher les mêmes informations en termes de diamètre, de sinuosités et de calcifications.

Si on envisage un accès transaortique, l’analyse de l’aorte ascendante doit éliminer des calcifications antérieures au niveau de la partie haute de l’aorte ascendante.

Scanner dans le suivi post TAVI

Thrombose et endocardite de la valve percutanée : le scanner est indiqué lors de la suspicion de thrombose ou d’endocardite de la valve percutanée. Dans ce cas, il est important de réaliser une analyse des valvules et de leur mobilité. On doit donc faire l’acquisition de la racine aortique avec injection de produit de contraste et synchronisée à l’ECG sur l’ensemble du cycle cardiaque.

Les signes en faveur d’une thrombose de valve sont un épaississement avec un hypo signal d’une valvule associé ou non à une diminution de sa mobilité.

Figure 10 : suivi post TAVI

Conclusion

L’imagerie en coupe dominée par le scanner fait partie intégrante du TAVI. Elle permet une meilleure sélection des patients, elle est indispensable dans le choix de la prothèse, du meilleur accès pour la réalisation de la procédure et tient une place dans le suivi des patients. Le scanner a contribué à la diminution des complications et donc à l’extension des indications du TAVI.

 

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