La mise en œuvre d’un programme d’éducation thérapeutique par lettre d’information destinée aux patients et à leurs médecins ne permet pas d’augmenter l’utilisation des traitements anticoagulants chez les patients en FA : étude IMPACT-AFib

Publié le mercredi 2 septembre 2020
dans

Auteur :
Corentin Chaumont
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Rouen.

Relecture : Professeur Serge Boveda, Toulouse

En direct de l'ESC Congress 2020

D’après la présentation de Sean Pokorney (Durham, États-Unis), "IMPACT-AFib Implementation of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation".

Éclairage du Professeur Serge Boveda :

  • Cette étude est originale car elle cible à la fois les patients et les praticiens
  • Elle confirme une fois de plus l’insuffisance d’initiation d’un traitement anticoagulant dans une population en FA présentant pourtant un risque embolique élevé (CHA₂DS₂-VASc ≥ 4…)
  • Ces résultats décevants démontrent la complexité de mise en place d’une prévention primaire par traitement anticoagulant dans cette population
  • L’essai STEER AF sponsorisé par l’ESC va bientôt débuter en France et dans 5 autres pays européens. Il sera centré sur la même problématique et ciblera spécifiquement les praticiens grâce à la mise en place de modules d’éducation spécifiques : résultats préliminaires attendus lors du prochain congrès de l’ESC…

 

Messages clés

Cette étude randomisée étudie l’efficacité d’un programme d’éducation thérapeutique par lettre d’information, ciblant à la fois les patients en FA et leurs soignants, et visant à augmenter l’introduction des traitements anticoagulants. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes à un an (≈10% de nouvelles introductions d’anticoagulants dans les deux groupes).

Contexte

Les patients atteints de fibrillation atriale ont un risque accru d'accident vasculaire cérébral. La plupart de ces AVC peuvent être évités grâce à une anticoagulation orale efficace.1 Cependant, ces traitements sont encore insuffisamment utilisés par les patients en FA.

L’objectif de l’étude IMPACT-AFib est de tester un programme d’éducation thérapeutique chez les patients en FA, centré sur la prévention des AVC, afin d’accroître l'utilisation des anticoagulants oraux.

Principe de l'étude

Il s’agit d’une étude multicentrique, randomisée et ouverte menée aux Etats-Unis. Les patients étaient recrutés à partir des registres de remboursements de soins. Ont été inclus les patients atteints de FA de plus de 30 ans, ayant une indication théorique à une anticoagulation curative (score de CHA₂DS₂-VASc ≥ 2) et n’ayant pas reçu de traitement anticoagulant durant l’année précédente ni été hospitalisés pour saignement au cours des 6 derniers mois.

Les patients étaient randomisés entre un groupe bénéficiant du programme éducationnel (« early intervention ») et un groupe recevant les soins courants (groupe contrôle, « delayed intervention »).

Dans le groupe « early intervention », les patients et leurs soignants recevaient une lettre au début de l’étude contenant des informations sur la FA et le risque accru d’AVC. Ce courrier encourageait par ailleurs le patient à discuter de la possibilité d’une anticoagulation curative avec son médecin référent.

Le critère de jugement principal était la proportion de patients ayant bénéficié de l’introduction d’une anticoagulation orale au cours de la période de l’étude de 12 mois.

Les critères de jugement secondaires étaient : le nombre de patients sous anticoagulation orale à la fin de l’étude (à 12 mois), le nombre moyen de jours d’anticoagulation efficace au cours de l’année, les admissions pour AVC/AIT ou saignements et les décès.  

Figure 1 : design de l’étude

Résultats

  • 47 333 patients ont été inclus dans l’analyse principale (23 546 dans le groupe intervention et 23 787 dans le groupe contrôle).

Figure 2 : flow Chart de l’étude

  • Les deux groupes étaient comparables en termes d’âge moyen (≈78 ans), de score CHA₂DS₂-VASc (≈4.5 de score moyen) et de score ATRIA de risque hémorragique (≈ 47% des patients avaient un score ATRIA > 5) (Figure 3).

Figure 3 : caractéristiques de la population

  • A un an, aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes : 9.89% des patients dans le groupe intervention (2 328/23 546) et 9.80% des patients dans le groupe contrôle (2 330 / 23 787) ont débuté un traitement anticoagulant au cours de l’étude (OR ajusté = 1.01, 95%CI 0.95 – 1.07) (Figure 4). Il était observé une augmentation numérique de la prescription d’anticoagulants juste après la réception du courrier d’information, sans que cela ne soit significatif.

Figure 4 : Proportion de patients ayant bénéficié de l’introduction d’un traitement anticoagulant au cours de l’étude

  • Il n’existait aucune différence significative entre les deux groupes en termes de survenue d’AVC ischémique, ou d’évènement hémorragique.

Discussion

Aucune différence significative n’a été observée concernant la proportion de nouvelles prescriptions d’anticoagulants à 1 an. Toutefois, on observe un plus grand nombre d’initiation d’anticoagulants précocément, peu après l'envoi de la lettre d’information. Cette stratégie d’éducation thérapeutique par l’envoi d’une seule lettre d’information n’est probablement pas suffisante. Des envois répétés et multiples ou des contacts supplémentaires avec les patients et leurs médecins auraient pu être davantage bénéfiques.

Dans l’étude IMPACT-AF2, une telle stratégie répétée d’éducation thérapeutique permettait ainsi d’augmenter significativement la prescription de traitement anticoagulant avec un Odds-Ratio de 3.28 (95% CI 1.67 – 6.44).

Par ailleurs, le document envoyé aux patients dans l’étude IMPACT-AFib semble insister davantage sur les risques de complications liées au traitement anticoagulant que sur les bénéfices d’un tel traitement. Il sera donc important de s’intéresser au contenu précis de ce document.

On peut être surpris par la faible proportion de patients pour lesquels un traitement anticoagulant oral a été introduit au cours des 12 mois de l’étude (≈10% dans les deux groupes). En effet la population de l’étude présente une indication théorique à une anticoagulation curative, avec un CHA₂DS₂-VASc moyen supérieur à 4 dans les deux groupes.  Par ailleurs, pour être inclus, les patients ne devaient pas avoir présenté de saignement majeur au cours des 6 derniers mois.

Il sera donc intéressant de connaître plus précisément les comorbidités de cette population et les raisons qui ont conduit à la non-introduction du traitement anticoagulant : était-ce principalement lié à un refus des patients, à l’existence d’une contre-indication formelle, ou plutôt à un choix du prescripteur en fonction du rapport bénéfice/risque ? À noter tout de même qu’environ 20% des patients de l’étude présentaient des antécédents d’hospitalisation pour saignement, ce qui traduit une fragilité de la population étudiée. 

Conclusion

La stratégie d’éducation thérapeutique par lettre d’information, ciblant à la fois les patients en FA et leurs médecins, n’a pas permis d’augmenter l’introduction de traitements anticoagulants.

Cette étude souligne l’importance du travail d’information et d’éducation à réaliser puisque seulement 10% des patients inclus dans l’étude ont bénéficié de l’introduction d’une anticoagulation curative au cours des 12 premiers mois.

Des envois répétés et multiples de ce type d’informations ou des contacts supplémentaires avec les patients et leurs médecins pourraient permettre d’augmenter la prise d’anticoagulants dans cette population à risque d’AVC.

Références bibliographiques

  1. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857–867.
  2. Vinereanu D, Lopes RD, Bahit MC, et al. A multifaceted intervention to improve treatment with oral anticoagulants in atrial fibrillation (IMPACT-AF): an international, cluster-randomised trial. Lancet Lond Engl 2017;390:1737–1746.

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise publiés lors de l'ESC 2020 : "IMPACT-AFib Implementation of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation".

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