Insuffisance cardiaque et diabète : l’apport des nouvelles données à la pratique cardiologique

Auteur :

Docteur Pierre Sabouret
Paris

Le dernier congrès de l’ESC a permis de conforter l’intérêt des inhibiteurs des SGLT2 dans l’insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques mais aussi non diabétiques.

En effet, après les bénéfices de la dapagliflozine sur la réduction des événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques, mais aussi chez les patients non diabétiques insuffisants cardiaques dans l’étude DAPA-HF, les résultats de l’étude EMPEROR-Reduced, évaluant l’empagliflozine chez des patients aux caractéristiques proches de celles de l’étude DAPA-HF, ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée étaient attendus afin de confirmer la place de cette nouvelle classe dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite, que les patients soient diabétiques ou non.

Cette étude randomisée en double aveugle s’avère fondamentale pour notre pratique clinique puisqu’elle nous fournit des données nouvelles chez des patients, bénéficiant de toutes les stratégies thérapeutiques validées. Associée à un traitement considéré comme optimal dans les deux groupes, l’empagliflozine permet une réduction de 25% du critère primaire composite associant hospitalisations pour insuffisance cardiaque et mortalité, avec une réduction du risque absolu de plus de 5%. Il suffit donc de traiter 19 patients par empagliflozine pendant 1, 3 ans pour éviter un événement majeur. Ce bénéfice est principalement lié à la réduction des hospitalisations chez des patients sévères (FEVG moyenne 27%), ce qui est fondamental en pratique compte tenu du taux élevé de réhospitalisations précoces constatées dans les registres notamment français. La mortalité n’est pas significativement réduite probablement en raison d’un suivi court de 16 mois chez des patients particulièrement bien traités par bloqueurs du système régime angiotensine (SRA), bétabloquants et antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (spironolactone ou éplérénone). L’empagliflozine procure également une néphroprotection fondamentale chez nos patients fragiles, ces données étant renforcées par celles de la dapagliflozine (DAPA-CKD).

Les bénéfices cardio-rénaux apportés par l’empagliflozine sont similaires que les patients soient diabétiques ou non, avec une bonne tolérance clinique (en particulier pas d’excès hypoglycémies chez les patients non diabétiques).

Les prochaines recommandations de l’ESC dans le domaine de l’insuffisance cardiaque, prévue en 2021 sont donc très attendues. Il semble important que le cardiologue puisse favoriser l’introduction précoce des traitements validés, notamment des inhibiteurs SGLT2, puis contribuer à la titration des différentes classes thérapeutiques afin que les patients bénéficient du traitement optimal à la dose maximale tolérée dans le cadre d’une coordination avec les diabétologues le cas échéant, avec les généralistes, les pharmaciens et les infirmiers libéraux pour améliorer le pronostic encore trop sombre de nos patients insuffisants cardiaques.

Références

1. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2022190. doi:10.1056/NEJMoa2022190
2. Wheeler DC, Stefansson BV, Batiushin M, et al. The dapagliflozin and prevention of adverse outcomes in chronic kidney disease (DAPA-CKD) trial: baseline characteristics [published online ahead of print, 2020 Aug 30]. Nephrol Dial Transplant. 2020;gfaa234. doi:10.1093/ndt/gfaa234
3. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Brueckmann M, Ofstad AP, Pfarr E, Jamal W, Packer M. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet. 2020 Sep 19;396(10254):819-829. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31824-9. Epub 2020 Aug 30. PMID: 32877652.
4. Ferreira JP, Docherty KF, Stienen S, Jhund PS, Claggett BL, Solomon SD, Petrie MC, Gregson J, Pocock SJ, Zannad F, McMurray JJV. Estimating the Lifetime Benefits of Treatments for Heart Failure. JACC Heart Fail. 2020 Oct 2:S2213-1779(20)30456-X. doi: 10.1016/j.jchf.2020.08.004. Epub ahead of print. PMID: 33039448.

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