Insuffisance cardiaque à FEVG préservée : les recommandations jusqu'en 2021

Pr Damien Logeart
Service de cardiologie
Paris

Par conséquence, les recommandations étaient minimalistes jusqu'en 2021¹.

Il est bien sûr recommandé de prescrire des diurétiques à doses adaptées et de traiter les comorbidités de façon optimale.

L’adaptation au fil de l’eau des doses de diurétiques est une pierre angulaire de la prise en charge de tous ces patients et nécessite un suivi adapté. L’émergence des moyens de télésurveillance et la place accrue des infirmier(e)s y trouvent ou y trouveront rapidement une place importante.

Concernant la prise en charge des comorbidités, il faut souligner certaines avancées et/ou nouvelles recommandations.

La fibrillation atriale s’associe ou complique 40 à 50 % des cas d’IC-FEP. Sa prise en charge s’est améliorée avec une place importante des techniques d’ablation, qui sont dorénavant clairement recommandées (classe 2a) chez ces patients symptomatiques.

La prise en charge du diabète et de l’obésité évolue avec les inhibiteurs du co-transporteur SGLT2 (iSLGLT2) pour le diabète, et des agonistes des récepteurs GLP1 pour le diabète et l’obésité. Ces classes sont dorénavant en 1^ère ligne des patients diabétiques à risque cardiovasculaire et, à fortiori, en insuffisance cardiaque².

Si les bétabloquants n’ont pas d’indication spécifique dans l’IC-FEP (en dehors des indications usuelles de contrôle de PA ou de fréquence dans la fibrillation ou d’anti-ischémique), les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone ont montré un certain degré d’efficacité.

Dans l’essai randomisé contre placebo TOPCAT, l’amélioration du pronostic par la spironolactone n’avait pas atteint le seuil de significativité, mais l’essai s’est avéré biaisé par un recrutement de patients sans réelle IC dans certains pays.
L’analyse posthoc excluant ces patients suggéra un bénéfice significatif de la spironolactone dans l’IC avec FE > 45 %, et ce bénéfice semble plus marqué chez les femmes³.

Les recommandations américaines 2022 proposent ainsi une recommandation classe 2b pour les antialdostérones.

De même, l’essai PARAGON comparant sacubitril/valsartan au valsartan dans l’IC avec FE > 40 n’avait pas montré de différence significative.
Les analyses posthoc ont néanmoins suggéré un bénéfice chez les patients jusqu’un seuil de FEVG de 50 %, et même de 55 % chez les femmes⁴.

Ceci a été pris en compte par la FDA américaine en 2021, avec une extension de l’indication remboursée à l’ensemble des patients ayant une IC, quelle que soit la FEVG, et actuellement une recommandation de classe 2b dans l’IC-FEP.

Références

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599-3726
2. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl.1):S4–S7
3. Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF et al. Regional variation in patients and outcomes in the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) trial. Circulation 2015;131(1):34-42.
4. Solomon SD, Vaduganathan M, Claggett BL et al. Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in Heart Failure. Circulation. 2020; 141: 352–361

Retrouvez le supplément sur "Insuffisance cardiaque à FEVG préservée : enfin une thérapeutique efficace"