Insuffisance cardiaque à FEVG préservée : ISGLT2 et IC-FEP

Mis à jour le vendredi 1 juillet 2022
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Damien Logeart

Pr Damien Logeart
Service de cardiologie
Paris

En septembre 2021, ont été publiés les résultats de l’essai EMPEROR-Preserved, qui a démontré l’efficacité de l’empagliflozine dans l’IC avec FEVG > 40 % avec ou sans diabète1.

Dans cet essai randomisé contre placebo chez 5 988 patients ayant une IC avérée, taux de peptides natriurétiques augmentés et FEVG > 40 %, l’empagliflozine a réduit significativement de 21 % le risque de décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque, que les patients soient diabétiques ou non, et sur un suivi moyen de 26 mois seulement (13.8 versus 17.1 %, HR 0.79 ; 95 % CI 0.69 - 0.90) P < 0.001).

Le bénéfice sur les hospitalisations pour IC était particulièrement marqué et l’empagliflozine diminuait de 27 % le nombre total d’hospitalisations (407 versus 541). Ce bénéfice apparaissait dès la 3ème semaine, conférant une singularité à cette classe pharmacologique par rapport aux autres traitements de l’IC, dont le bénéfice est habituellement plus retardé.

Un bénéfice était également observé sur la qualité de vie, évaluée par le Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.

Comme pour les autres essais avec iSGLT2, le profil de tolérance était favorable. Le principal effet secondaire est un surplus d’infections génitales et urinaires, liées au mécanisme d’action.

On peut rappeler que le bénéfice cardiovasculaire des iSGLT2 reste mal compris, entre un effet natriurétique à priori modeste, et un effet plus pléiotrope, via une inhibition de l’échangeur Na+/H+ au niveau cardiaque, ou une majoration de la cétogénèse.

L’analyse prévue sur les 4 005 patients ayant vraiment une IC-FEP, c’est à dire une FEVG ≥ 50 %, a été présentée au congrès AHA 2021 (Figure 1), puis a été publiée l’analyse combinée des deux essais EMPEROR-Reduced et Preserved2.

Figure 1. Résultats de l’essai EMPEROR-PRESERVED dans le groupe de patients ayant une FEVG 50% sur le critère principal de jugement (décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour IC)

Cette dernière montre la persistance du bénéfice pour tous les patients ayant une FEVG < 65 % (Figure 2).

Figure 2. Influence de la FEVG sur l’effet de l’empagliflozin sur la survenue d’un décès CV ou d’une hospitalisation pour IC1

 

Le risque d’hospitalisation pour IC était significativement réduit de 22 % (95 % CI: 0.64, 0.95) mais pas la mortalité cardiovasculaire (95 % CI: 0.70, 1.13), ni la mortalité totale. Le nombre total d’hospitalisation était diminué de 27 % (332 versus 285). Enfin, l’empagliflozine diminuait le déclin de la fonction rénale. Un petit bénéfice était observé sur la qualité de vie évaluée par le Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, avec une différence moyenne de 1,4 points par rapport au placebo à 1 an. La baisse moyenne de PA systolique était de 1,7 mmHg versus 0,8 mmHg sous placebo, soit une différence de 1 mmHg (95 CI 0,1-2,0), la différence de perte de poids de 0,99 kg (95 CI 0,67-1,30), et la différence d’hémoglobine A1C était de seulement 0,18 % (95 CI 0,09-0,28).

Finalement, EMPEROR-Preserved est le premier essai randomisé aboutissant à un résultat positif sur son critère principal dans l’IC-FEP. Ceci change définitivement la donne dans la prise en charge pharmacologique de ces patients. Si on compare, sur le même critère principal, les essais qui ont été réalisés avec d’autres classes, on observe des effets non significatifs, avec une réduction du risque de 5 % par rapport au placebo pour le candesartan, 4.% pour l’irbesartan, 7 % pour la spironolactone (avec les réserves précédemment évoquées), et 6 % avec le sacubitril/valsartan par rapport au valsartan.

Un avantage indéniable à la classe des iSGLT2 est sa facilité d’utilisation, ne nécessitant pas de titration (un seul dosage de 10 mg/j), et son profil de tolérance. Concernant leur facilité d’utilisation, notamment chez des patients fragiles, les iSGLT2 ont démontré un bénéfice à terme sur la fonction rénale, et la limite de fonction rénale pour l’inclusion des patients dans les essais EMPEROR était de 25 mL/min/1,73m2.

Il a également été montré dans les essais EMPEROR que l’empagliflozine n’entrainait pas d’excès d’hyperkaliémie ou d’hypokaliémie.

Références

  1. Anker SD, Butler J, Filippatos G et al.; EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin and cardiovascular outcomes in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021;385:1451–1461.
  2. Butler J, Packer M, Filippatos G et al. Effect of empagliflozin in patients with heart failure across the spectrum of left ventricular ejection fraction. Eur Heart J 2022; 43: 416–426

 

Retrouvez le supplément sur "Insuffisance cardiaque à FEVG préservée : enfin une thérapeutique efficace"