HOME-PE : hospitalisation ou prise en charge ambulatoire des patients PE - HESTIA vs PESI simplifié

Publié le lundi 31 août 2020
dans
Thomas Levasseur

Auteur :
Thomas Levasseur
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Saint-Raphaël.

Relecture : Dr Romain Chopard, Besançon

En direct de l'ESC Congress 2020

D’après la présentation de Pierre-Marie Roy (Angers, France), "HOME-PE - Hospitalisation or Outpatient Management of PE Patients - HESTIA vs. Simplified PESI".

Quel patient pourra enfin éviter l’hospitalisation lorsqu’il fait une embolie pulmonaire ?

Messages clés

Dans les hôpitaux avec une équipe dédiée à la thrombose, les soins ambulatoires peuvent être assurés en toute sécurité pour plus du tiers des patients normotendus souffrant d'embolie pulmonaire aiguë, en utilisant, comme stratégie de tri, soit la règle HESTIA 1, soit le score sPESI validé et confirmé par un médecin spécialiste.

Contexte

Plusieurs études ont démontré la possibilité d’un traitement ambulatoire pour certains patients affectés d’une embolie pulmonaire dite à risque faible. La stratégie d’éligibilité est controversée avec l’utilisation du score PESI simplifié en Europe alors que les recommandations américaines n’utilisent pas de score et se basent sur des critères pragmatiques présents dans le design de l’étude HESTIA, publiée en 2011.

L’objectif de cette étude est de comparer, dans un essai contrôlé, les deux stratégies de sélection de patients pour l’embolie pulmonaire dite à faible risque.

Méthodologie

HOME-PE est la première étude prospective randomisée, en ouvert, comparant deux stratégies de tri pour le traitement ambulatoire des patients atteints d’embolie pulmonaire.

Cette étude a enrôlé 1974 patients, de 2017 à 2019, dans 26 centres de 4 pays européens (France, Belgique, Pays-Bas et Suisse). Dans chaque centre, l’étude a été organisée autour d’une « équipe de thrombose » (thrombosis team) et les patients ont été inclus dans les 24h suivant le diagnostic, s’il ne présentaient pas d’instabilité hémodynamique.

Les patients ont été ensuite randomisés entre les deux stratégies de tri. Les patients randomisés dans le groupe sPESI étaient éligibles aux soins ambulatoires si le score était de 0 ; sinon, ils ont été hospitalisés.

Les patients randomisés dans le groupe Hestia étaient éligibles aux soins ambulatoires si les 11 critères étaient négatifs; sinon, ils ont été hospitalisés.

Dans les deux groupes, le médecin responsable pouvait annuler la décision sur le lieu du traitement pour des raisons médicales ou sociales.

Le critère de jugement principal était un composite incluant les récidives thrombo-emboliques (embolie pulmonaire et/ou thrombose veineuse profonde), les saignements majeurs et les décès toutes causes confondues dans les 30 jours.

Résultats principaux

  • Plus de patients étaient éligibles à un traitement ambulatoire dans le groupe sPESI que dans le groupe HESTIA (48% vs 39%).
  • Cependant, parmi les patients éligibles au traitement à domicile, le médecin responsable a moins souvent envisagé une hospitalisation dans le groupe HESTIA (62%) que dans le groupe sPESI (64%).
  • Au total, il n'y avait pas de différences significatives dans le taux de patients pris en charge à domicile entre les deux groupes, 38% avec HESTIA et 37% avec sPESI. (p = 0,42).
  • Au cours des trente jours de suivi, il a été observé un faible taux d'événements indésirables similaire chez les patients pris en charge à domicile : 1 décès est survenu dans chaque bras (patients atteints d'un cancer métastatique et en soins palliatifs).
  • Le taux global d'événements indésirables dans la population per protocole était de 3,8% dans le groupe HESTIA et de 3,6% dans le groupe sPESI confirmant la non-infériorité de HESTIA par rapport à sPESI. (p = 0,005).

Résultats comparatifs : hospitalisation ou prise en charge ambulatoire des patients PE
- HESTIA vs PESI simplifié

Discussion

Le professeur Roy a déclaré : «Ces résultats soutiennent la prise en charge ambulatoire des patients souffrant d'embolie pulmonaire aiguë en utilisant soit la méthode Hestia, soit le score sPESI avec la possibilité pour les médecins d'annuler la décision. Dans les hôpitaux organisés pour une prise en charge ambulatoire, les deux stratégies de tri permettent à plus d'un tiers des patients souffrant d'embolie pulmonaire d'être pris en charge à domicile avec un faible taux de complications. Cependant, comme souligné par le Professeur Konstandinides et les recommandations 2019 de l’ESC2, il convient de s’assurer que les conditions sociales, familiales et d’accès aux soins soient présentes avant d’envisager le traitement ambulatoire des embolies pulmonaires aigues, notamment lorsque le sPESI score est utilisé (le sPESI score, contrairement aux critères Hestia, comprends uniquement des critères cliniques sans tenir compte de l’existence d’autres causes médicales ou sociales qui pourraient justifier d’une hospitalisation).

Conclusion

D’accord : le traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire à bas risque (sPESI = 0 ou HESTIA négatif) est possible et sécurisé dans une structure de soin organisée et spécialisée dans la prise en charge de l'embolie pulmonaire.

Mais : dans cette étude, 29% des patients initialement prévus pour un traitement ambulatoire ont eu un changement de stratégie à la faveur d’une hospitalisation sur jugement personnel du médecin en charge du patient.

Selon les recommandations ESC 2019 2, le patient à bas risque est défini comme ayant un sPESI à 0 mais également une échocardiographie éliminant une dysfonction ventriculaire droite. Ne surtout pas oublier également qu’une prise en charge ambulatoire sous-entend une surveillance clinique accrue, qui doit être organisée avant la sortie des urgences. Outre l’utilisation des scores, qui sont souvent très utiles, le jugement clinique reste de mise, comme le montre cette étude. L’indication au traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire non massive doit être posée sur une base individuelle. Si elle est utilisée à bon escient, la prise en charge ambulatoire  permettra  de nombreux avantages : amélioration de la qualité de vie, augmentation de l’activité physique et sociale, diminution de la durée de séjour hospitalier et des coûts de santé.

Références bibliographiques

  1. Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost. 2011;9:1500–1507.
  2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019;54(3):1901647. Published 2019 Oct 9. doi:10.1183/13993003.01647-2019

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise publiés lors de l'ESC 2020 : "HOME-PE - Hospitalisation or Outpatient Management of PE Patients - HESTIA vs. Simplified PESI".

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