Grandes études sur l'insuffisance cardiaque aiguë

Il est désormais aussi démontré qu’il faut prescrire le fer injectable en cas de carence en fer chez les patients hospitalisés pour décompensation cardiaque sur FEVG réduite (ou insuffisance cardiaque aiguë), ce qui se fait en général en milieu hospitalier dans le même temps que le contrôle de la congestion.

Mais le message reste le même : il faut doser la ferritinémie et le coefficient de saturation de la transferrine. On parle de carence martiale absolue sous le seuil de 100 ng/ml, et de carence martiale relative entre 100 et 299 ng/ml avec un coefficient de saturation sous le seuil de 20 %. Il faut alors supplémenter, non pas avec du fer per os dont l’efficacité n’est pas démontrée, mais avec du fer injectable.

Les recommandations ESC récemment publiées ne font qu’encourager cette prescription, avec un niveau IIa A pour l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée et IIa B pour l’insuffisance cardiaque récemment décompensée¹.

Dans l’insuffisance cardiaque aiguë :

• Il faut penser à régulièrement contrôler le bilan martial et à corriger un déficit s’il existe.
• La prescription de fer injectable peut être initiée en milieu hospitalier, une fois la décompensation cardiaque stabilisée.
• Ceci n’est pas encore démontré dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée mais c’est aussi vrai pour la modérément réduite [41-49 %]

L’étude CARENFER

Cette étude observationnelle conduite en France sur 1 703 patients a permis de montrer que la prévalence de la carence martiale absolue et de la carence martiale relative est remarquablement élevée chez les patients hospitalisés pour décompensation d’une insuffisance cardiaque à FEVG altérée, touchant près de 80 % des cas.

L’importance de tester les patients dès l’admission à l’hôpital

Ce sont 110 patients consécutifs (âge médian : 81 ans) admis pour insuffisance cardiaque aiguë à FEVG altérée dans un centre de référence qui ont été testés pour la carence martiale à trois moments différents (admission, sortie et 1 mois après la sortie)².

La prévalence de la carence martiale à l’admission, à la sortie et à 1 mois étaient respectivement de 75 % et 70%. Malgré des prévalences de carence martiale similaires à l’admission et 1 mois, le bilan martial avait changé chez 25 % des patients et cela était corrélé au taux de CRP.

Le bilan martial est donc dynamique chez les patients admis pour une insuffisance cardiaque aiguë. Il est cependant souvent pathologique et il semble intéressant de le prélever avant les phénomènes inflammatoires qui peuvent être liés à l’hospitalisation.

La carence martiale diagnostiquée lors d’une hospitalisation impacte le pronostic avec un risque de réadmission de 25.8 % à 30 jours dans une étude anglaise³. Dans ce contexte, la carence martiale est aussi associée à une qualité de vie détériorée, une augmentation du risque d’hospitalisations et de décès cardiovasculaires, qu’il y ait ou non anémie concomitante.

L’étude AFFIRM-HF

Ce sont 1 132 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque décompensée, à FEVG < 50 %, avec carence en fer, avec ou sans anémie, qui ont été randomisés pour recevoir du fer injectable dès l’admission puis à 6 semaines, puis éventuellement 500 mg à 12 semaines s’il persistait une carence⁴.

Si on n’observait pas de différence sur le critère principal de jugement (décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 52 semaines : - 21 % à la limite de la significativité), il existait une réduction du critère composite associant décès cardio-vasculaires et du délai d’hospitalisation pour nouvelle poussée (- 20 %, p = 0.03, différence due à la réduction des hospitalisations), et du nombre total d’hospitalisations consécutives pour insuffisance cardiaque (- 26 %, p = 0.013)⁵.

Ainsi, la prescription dès la phase hospitalière de fer injectable en cas de carence martiale chez les patients hospitalisés pour décompensation d’une insuffisance cardiaque systolique est sans risque et très efficace sur la réduction des nouvelles décompensations.

Supplémentation en fer et qualité de vie

Une sous-étude de AFFIRM-HF sur la qualité de vie a inclus 1 058 patients randomisés pour recevoir placebo ou fer injectable lors de l’hospitalisation après stabilisation de l’insuffisance cardiaque aiguë et à 6 semaines, puis éventuellement à 12 semaines en cas de persistance de la carence martiale. La qualité de vie a été étudiée par le score habituel KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire comprenant 12 items) aux semaines 2, 4, 6, 12, 24, 36, et 52. Dès la 4^ème semaine, il est démontré un effet bénéfique du fer sur les scores de qualité de vie⁶, qui persiste à 24 semaines, sans effets indésirables notables.

Etude médico-économique

Suite à la publication de AFFIRM HF, une étude médico-économique a démontré le bénéfice coût-efficacité de la prescription de fer injectable dès la phase hospitalière dans l’insuffisance cardiaque aiguë (ratio coût-efficacité incrémental de 1 269 € par année de vie ajustée sur la qualité) en Europe et aux USA⁷.

Des études sont maintenant attendues dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Mais d’ores et déjà, il faut dépister systématiquement la carence martiale à l’admission des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque à FEVG < 50 % et supplémenter dès la phase hospitalière ces patients.

Références

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Bohm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021.
2. Sportouch L, Cautela J, Resseguier N, Pinto J, Ammar C, Gaubert M, et al. Dynamic iron status after acute heart failure. Arch Cardiovasc Dis. 2019;112(6-7):410-9.
3. Beattie JM, Khatib R, Phillips CJ, Williams SG. Iron deficiency in 78 805 people admitted with heart failure across England: a retrospective cohort study. Open Heart. 2020;7(1):e001153.
4. Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, Dorobantu M, Drozdz J, Fabien V, et al. Rationale and design of the AFFIRM-AHF trial: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial comparing the effect of intravenous ferric carboxymaltose on hospitalisations and mortality in iron-deficient patients admitted for acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2019;21(12):1651-8.
5. Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, McDonagh T, Dorobantu M, Drozdz J, et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet. 2020;396(10266):1895-904.
6. Jankowska EA, Kirwan BA, Kosiborod M, Butler J, Anker SD, McDonagh T, et al. The effect of intravenous ferric carboxymaltose on health-related quality of life in iron-deficient patients with acute heart failure: the results of the AFFIRM-AHF study. Eur Heart J. 2021.
7. McEwan P, Ponikowski P, Davis JA, Rosano G, Coats AJS, Dorigotti F, et al. Ferric carboxymaltose for the treatment of iron deficiency in heart failure: a multinational cost-effectiveness analysis utilising AFFIRM-AHF. Eur J Heart Fail. 2021.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "La carence en fer de l’insuffisant cardiaque : pourquoi, pour qui et comment ?"