Les gliflozines et le traitement du diabète

Mis à jour le lundi 14 décembre 2020
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Auteur :

Patrice Darmon

Professeur Patrice Darmon
Hôpital de la Conception, Marseille

 

Aujourd’hui, mis en lumière avant tout du fait de leurs spectaculaires effets cardio- et néphro-protecteurs, les inhibiteurs des co-transporteurs sodium-glucose de type 2 (iSGLT2), également appelés gliflozines, sont d’abord des agents anti-hyperglycémiants : ils agissent en inhibant la réabsorption du glucose dans le tube proximal du néphron, ce qui entraîne une glycosurie forcée : par ce mécanisme, ils abaissent la glycémie et les taux d’HbA1c (0,5-0,9% en moyenne).

L’importance de la glycosurie dépend du niveau de l’hyperglycémie et du débit de filtration glomérulaire : le corollaire est que la réduction de l’HbA1c est d’autant plus marquée que son niveau de base est élevé alors que l’effet anti-hyperglycémiant diminue progressivement avec la dégradation de la fonction rénale. Le mécanisme d’action des iSGLT2 est indépendant de la sécrétion résiduelle d’insuline ou de son action périphérique, ce qui explique qu’ils sont censés agir quels que soient la fonction bêta-cellulaire et le degré de résistance à l’insuline. Ainsi, en l’absence d’altération significative du DFG, la plupart des patients DT2 sont potentiellement répondeurs à cette classe thérapeutique, sans perte d’effet à long terme. De plus, l’inhibition de SGLT2 n’interfère ni sur la production de glucose endogène en réponse à l’hypoglycémie, ni sur la stimulation de la sécrétion d’insuline, ce qui explique l’absence d’hypoglycémie sous iSGLT2, sauf lorsqu’ils sont associés à un sulfamide, au répaglinide ou à l’insuline dont il faudra généralement diminuer les doses. Par ailleurs, la glycosurie induite par les iSGLT2 constitue une fuite calorique, ce qui explique une partie de la perte de poids généralement observée au début du traitement (2-4 kg en moyenne).

Les gliflozines exercent aussi un effet favorable sur la pression artérielle du fait de l’augmentation de la natriurèse et de la diurèse osmotique induite par la glycosurie, à l’origine d’une réduction de la volémie (surtout présente à court terme) et d’une élévation de l’hématocrite. Sous iSGLT2, la diminution moyenne de la pression artérielle systolique est de 4 mmHg et celle de la pression artérielle diastolique de 1,6 mmHg, sans augmentation de la fréquence cardiaque. Enfin, les gliflozines ont un effet uricosurique, ce qui diminue les taux sériques d’acide urique.

Toutes les recommandations internationales positionnent désormais les iSGLT2 comme des médicaments incontournables dans la prise en charge du patient DT2 (en deuxième ou troisième ligne – voire, pour l’ESC 2019, en première ligne chez les patients à haut ou très haut risque cardiovasculaire naïfs de metformine).

 

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