Fibrillation atriale et anticoagulation

Mis à jour le lundi 18 octobre 2021
dans
Vincent Algalarrondo

Auteur :
Dr Vincent Algalarrondo
Service de Cardiologie, Hôpital Bichat
CRMR-NNERF

 

Les arythmies atriales et plus spécifiquement la fibrillation atriale sont extrêmement fréquentes dans l’amylose cardiaque. C’est sur les amyloses à transthyrétine (TTR) que la prévalence de la fibrillation atriale est la mieux documentée. Sur différentes séries intéressant les formes à prédominance neurologique, mixte ou cardiologique, la prévalence de la FA augmente avec l’âge et on peut considérer en première approximation que le % attendu de FA équivaut à l’âge moyen de la population observée. Dans l’amylose AL, la FA est souvent documentée chez les patients lors du suivi plus que lors de la phase de diagnostic initial.

Cette fibrillation atriale reflète un substrat atrial extrêmement remanié du fait de l’infiltration et s’associe à une incompétence mécanique atriale quasi-totale, y compris quand le rythme sinusal est restauré. Plusieurs facteurs peuvent alors favoriser la formation de thrombus et la survenue d’évènements ischémiques : la présence d’une FA bien sûr mais aussi l’absence d’onde A au doppler mitral alors même que le patient est sinusal, ou encore la dysfonction ventriculaire gauche. Ce très haut risque thromboembolique a été documenté dans plusieurs séries qui ont retrouvé de manière concordante une prévalence allant de 15 à 30% de thombi intra atriaux dans les amyloses cardiaques avancées. Dans ces conditions, une recherche spécifique de thrombus est fortement conseillée chez ces patients, en particulier si une cardioversion est envisagée. La mise en évidence de ces troubles du rythme pose la question de la prise en charge anti thrombotique et celle de la prise en charge antiarythmique.

Concernant le traitement anticoagulant, la mesure de la balance bénéfice / risque doit prendre en compte un éventuel surrisque hémorragique dans les amyloses systémiques. Ce surrisque hémorragique se rencontre notamment dans deux situations spécifiques : en cas d’atteinte cutanéo-muqueuse dans les amyloses AL et en cas d’atteinte amyloïde centrale dans les amyloses à TTR. Concernant les amyloses AL, l’atteinte cutanéomuqueuse peut être suspectée devant l’existence d’un purpura. Cette atteinte est globale et implique notamment la muqueuse digestive, pouvant alors entrainer des hémorragies digestives parfois sévères. Ces lésions peuvent s’associer à une chute du facteur X de la coagulation favorisant les phénomènes hémorragiques. Concernant les amyloses à TTR, les formes neurologiques dites portugaises (mutation Val50Met, début avant 50 ans des symptômes) peuvent développer sur le long terme des atteintes amyloïdes cérébrales centrales pouvant se traduire sur l’IRM cérébrales par des micro-saignements localisés. Dans ces cas spécifiques, une évaluation complète pourra amener à discuter la mise en place d’une occlusion percutanée de l’auricule. 

Concernant le contrôle du rythme et / ou de la fréquence, une attitude pragmatique doit être adoptée. La mise en place d’un traitement par fortes doses de bétabloquants ou d’inhibiteurs calciques est parfois mal tolérée. Certains articles rapportent aussi que les inhibiteurs calciques et la digoxine peuvent se lier aux plaques amyloïdes et être potentiellement toxiques. A contrario, un récent rapport indique que la digoxine utilisée sous surveillance n’est pas associée à des surdosages. En l’absence d’éléments scientifiques clairs, il semble raisonnable de conseiller l’utilisation en première intention d’amiodarone, qui est généralement bien tolérée chez ces patients. Un traitement par digoxine est envisageable mais devra prendre en compte un monitoring de la fonction rénale et de la digoxinémie. L’objectif de fréquence ne devra pas être trop strict afin d’éviter les bradycardies, souvent mal tolérées sur ce terrain. Concernant les stratégies ablatives, elles restent encore peu développées sur ce terrain et ce pour plusieurs raisons : la sévérité de l’atteinte générale et cardiaque sous-jacente, le contrôle du risque thromboembolique autour de la procédure et le risque de rechute élevé en raison du degré d’atteinte du substrat atrial. Dans ce contexte, les indications d’ablation pourront être limitées aux FA pour lesquelles une corrélation claire entre l’arythmie et les symptômes aura put être établie, parfois en réalisant une cardioversion sous amiodarone afin de pouvoir observer l’évolution clinique du patient après son retour en rythme sinusal.  

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Prise en charge de l'amylose cardiaque en 2021"

 

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