Faut-il encore personnaliser le traitement de l’ICFER ?

Mis à jour le vendredi 10 décembre 2021
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Richar Isnard

Pr Richard Isnard
Service de cardiologie
Hôpital Pitié-Salpêtrière
Paris

 

Lorsque on compare la démarche pas à pas des recommandations de 2016 de l’ESC sur le traitement médical de l’ICFER à la proposition d’une quadrithérapie d’emblée pour tous les patients des nouvelles recommandations de 2021, on est en droit de se demander si le traitement personnalisé a encore un sens : en d’autres termes, même traitement pour tous aveuglément - ce qui aurait en théorie l’avantage de rendre plus facile l’adhésion aux recommandations - ou adaptation de cette proposition aux profils des patients ?

De nombreuses questions se posent au prescripteur, notamment chez le patient de novo, c’est-à-dire celui chez qui l’on vient de découvrir l’ICFER et qui est encore vierge de tout traitement. La co-prescription d’emblée des 4 classes médicamenteuses risque de générer des effets secondaires dont l’origine sera plus difficile à appréhender et qui peut être ensuite source de mauvaise observance.

Pour les traitements conventionnels (IEC ou sacubitril/valsartan, bêtabloquants, anti-aldostérones), les règles de prescription n’ont pas changé. On débute les thérapeutiques en général à faibles doses et on essaie d’augmenter progressivement les doses. Cette titration ne peut être qu’étalée dans le temps et nécessite plusieurs visites, mais le délai d’optimisation doit se chiffrer en semaines et non en mois.

L’adaptation des doses se fait en fonction de la réponse et de la tolérance à la dose précédente. Les principaux paramètres guidant la titration sont cliniques et biologiques : fréquence cardiaque, pression artérielle, présence ou non de signes congestifs, créatinine et kaliémie. Le NT-proBNP peut aussi parfois aider. Au-delà des chiffres, c’est la tolérance clinique d’une éventuelle hypotension qui est à prendre en compte. De même, l’amplitude d’augmentation de la créatinine ou de la kaliémie, lorsqu’elle est modérée, ne justifie pas nécessairement une diminution des doses ou un arrêt des traitements.

L’introduction de sacubitril /valsartan, soit d’emblée (recommandation IIb, B), soit en remplacement des IEC (I, B), laisse encore une marge de possibilité au prescripteur. De multiples situations cliniques existent donc, que le cardiologue doit intégrer avant de proposer des modifications. Par contre, pour la classe des gliflozines, les études ont été réalisées avec une dose unique de 10 mg d’empagliflozine ou de dapagliflozine, ce qui en facilite la prescription.

Compte tenu des mécanismes d’action différents des traitements, un principe général est qu’il vaut mieux qu’un patient reçoive la quadrithérapie recommandée, quitte à ce que les doses cibles de certaines classes ne soient pas atteintes, plutôt qu’une des classes soit absente de l’ordonnance.

Bien sûr, la dose de furosémide doit être elle aussi adaptée au plus près pour éviter les signes congestifs.

Enfin, à côté des médications de l’insuffisance cardiaque, d’autres traitements relatifs à l’origine ischémique de la cardiopathie (antiagrégants plaquettaires, statines), à l’existence d’une fibrillation atriale (anticoagulants, digoxine ou amiodarone), d’une carence martiale ou d’un diabète peuvent également alourdir l’ordonnance du patient insuffisant cardiaque.

En conclusion, les nouvelles recommandations donnent un cadre avec la prescription conjointe de 4 classes médicamenteuses, qui ont toute montré une efficacité sur la réduction de la mortalité et sur les épisodes d’insuffisance cardiaque. Il est préférable de prescrire cette quadrithérapie, quitte à ce que certains traitements ne soient pas donnés à doses maximales. La prescription des gliflozines, données en une dose unique en monothérapie, facilite leur prescription.

Il reste néanmoins que l’adaptation fine des posologies laisse une marge importante au prescripteur pour personnaliser le traitement à chaque patient en fonction de la tolérance clinique et biologique.

 

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les traitements de première ligne dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée : recommandations et preuves d’efficacité"

 

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