Faut-il cibler l'inflammation au décours d'un SCA ?

Mis à jour le vendredi 2 juillet 2021
dans
Karl Semaan

Auteur :
Dr Carl Semaan
Tours

 

Depuis quelques années, une grande attention a été portée sur le rôle de l’inflammation dans le risque cardiovasculaire. Alors que les mécanismes physiopathologiques sont de plus en plus clairement établis par les travaux de recherche fondamentale, l’intérêt clinique d’une éventuelle diminution des phénomènes inflammatoires dans le cadre de la prévention cardiovasculaire fait l’objet de débats. En effet, plusieurs essais contrôlés randomisés ont ciblé l’inflammation dans le but faire baisser les évènements cardiovasculaires. Les résultats sont mitigés pour certains, plus encourageants pour d’autres. Quatre essais thérapeutiques majeurs ont exploré cette hypothèse :

CANTOS (2017)

L’essai testait l’utilisation d’un anticorps thérapeutique inhibiteur de l’interleukine 1 béta (IL-1b), le canakinumab, dans la réduction des événements cardiovasculaires majeurs (mortalité cardiovasculaire, IDM non fatal, AVC non fatal) chez des patients ayant un antécédent d’infarctus, sous traitement médical optimal y compris hypolipémiant et un taux de CRPus > 2mg/L. Le but de cette étude était d’apporter la preuve du concept d’inflammation comme déterminant des complications de l’athérosclérose en particulier dans la maladie coronaire et d’une possible cible thérapeutique.  Il n’a été retrouvé aucune différence significative sur la mortalité toute cause quelle que soit la dose administrée. Par contre le dosage de 150mg de canakinumab était le seul à être associé à une diminution significative des évènements cardiovasculaires (HR 0,88 ; p 0,02). Dans cette étude, l’amplitude du bénéfice était plus importante chez les patients ayant présenté une diminution importante de l’interleukine-6 (IL-6) et de la CRP qui sont des marqueurs d’inflammation régulés par l’interleukine 1 béta. Par contre, le canakinumab était associé à une augmentation significative de l’incidence des infections mortelles ou de sepsis. Il n’y a actuellement pas de programme de développement du canakinumab dans la stratégie thérapeutique des patients coronariens.

CIRT (2018)

Cette étude testait de faibles doses de méthotrexate chez des patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde ou pluritronculaires diabétiques ou avec un syndrome métabolique. Le methotrexate a des effets anti inflammatoires et immunosupresseurs multiples intéressants notamment les lymphocytes T el les macrophages. Dans cette étude qui a été arrêtée de façon anticipée pour futilité, le méthotrexate à petite dose n’a pas entraîné de diminution significative des marqueurs d’inflammation (IL-1b, IL-6, CRP) ni de réduction des évènements cardiovasculaires majeurs. Par ailleurs, on notait une augmentation de l’incidence des cancers cutanés dans le bras méthotrexate.

COLCOT (2019)

Cette étude testait l’hypothèse d’une efficacité de la colchicine qui a des propriétés anti inflammatoires déjà utilisées dans les péricardites aiguës. Elle faisait suite à de plus petites études suggérant son efficacité sur les complications de l’athérosclérose. Cette étude a inclus 4745 patients dans le mois suivant un infarctus du myocarde, qui ont été randomisés en double aveugle pour recevoir de la colchicine à faible dose à 0.5mg/j ou un placebo pendant environ 2 ans en plus d’un traitement médical optimal. Le critère primaire d’efficacité combinait décès cardiovasculaires, arrêt cardiaque récupéré, infarctus, AVC ou hospitalisation urgente pour angor. L’utilisation de la colchicine en post infarctus réduisait significativement le critère primaire composite de 23% dans le bras colchicine (HR 0,77 p = 0,02) vérifiant l’hypothèse de supériorité de la colchicine avec un très bon profil de tolérance.

LoDoCo2 (2020)

Cette étude complète élégamment l’étude COLCOT puisqu’elle a testé la colchicine à la dose de 0.5mg/j dans le maladie coronaire chronique stable. 5522 patients ont été randomisés entre colchicine et placebo avec une maladie coronaire stable depuis au moins 6 mois. Les investigateurs ont montré une réduction significative de 31% du critère majeur qui combinait décès cardiovasculaire, IDM, AVC ischémique, ou revascularisation coronaire. Là encore, une bonne tolérance du traitement mais un signal négatif sur la mortalité non cardiovasculaire qui était plus fréquente HR=1.51 (0.99-2.31) dans le groupe colchicine.

Les résultats de ces études suggèrent que cibler l’inflammation pourrait constituer un levier supplémentaire dans la réduction des événements cardiovasculaires chez des patients sous traitement médical optimal en post infarctus du myocarde. Il reste cependant des zones d’ombres liées au rapport bénéfice risque d’une diminution importante des réponses immuno-inflammatoires. La colchicine semble montrer des résultats prometteurs et pourrait rejoindre l’arsenal thérapeutique chez les patients coronariens à haut risque. Il faudra néanmoins s’assurer de la bonne tolérance de ce traitement dont l’index thérapeutique est faible et les intoxications par surdosages potentiellement mortelles.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Aspect post SCA en ville, post suivi à l'hôpital"

 

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