Faut-il abandonner l’espoir du contrôle du LDL-c à la suite d’un SCA ?

Pr François Schiele
Cardiologie et maladies vasculaires
Hôpital Jean-Minjoz, CHU Besançon

Toutes les études cliniques qui ont testé un renforcement du traitement hypolipémiant ont confirmé l’importance de l’abaissement rapide et intense du LDL-c, que ce soit par l’utilisation de statines de forte intensité par rapport à une intensité modérée¹, par l’ajout d’ezétimibe², ou d’inhibiteur du PSCK9³.

Les guidelines de la société européenne de cardiologie (ESC) ont donné une recommandation de classe IA pour l’instauration « la plus précoce possible » d’une statine de forte intensité en cas de SCA, et ont également proposé un objectif thérapeutique sur le niveau du LDL-c à ne pas dépasser⁴.

Bien que cette mesure soit simple, efficace, sûre et peu coûteuse, elle est très incomplètement suivie. On aurait pu penser qu’après que le LDL-c a été démontré « facteur causal » de l’athérosclérose, et que l’objectif de LDL-c a été abaissé de < 70 à < 55 mg/dL, les statines de forte intensité et l’ezétimibe seraient plus largement prescrites après un SCA, mais les études observationnelles laissent supposer que les changements de prescription sont lents et limités. Ce phénomène est pudiquement appelé « inertie thérapeutique », ce qui suppose, sans qu’on l’ait montré, qu’il y aura tout de même un changement.

À partir des données du SNDS portant sur 165 000 patients victimes d’un SCA entre 2012 et 2017⁵ en France, les statines étaient prescrites chez presque tous les patients post-SCA, mais à forte intensité dans seulement la moitié des cas, l’autre moitié étant à intensité modérée. L’intensification ultérieure du traitement n’est pas observée, mais, au contraire, on observe une baisse d’intensité au fil du temps. Cette constatation n’est pas spécifique à la France ; le registre EuroAspire 5⁶ montre qu’en 2019, les statines de forte intensité n’étaient prescrites que pour la moitié des patients, expliquant que l’objectif d’un LDL-c < 70 mg/dL n’était atteint que dans 30 % des cas.

La mise à jour des recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) pour la prise en charge des dyslipidémies de 2019⁴, sur la base des résultats des études IMPROVE-IT², FOURIER⁷ et ODYSSEE-OUTCOMES³, a été marquée par l’abaissement de l’objectif thérapeutique du LDL-c à moins de 55 mg/dL pour les patients à très haut risque. Deux ans plus tard, dans l’observatoire « Da Vinci »⁸, les patients à très haut risque ne reçoivent de statines à forte intensité que dans 50 % des cas, associée à l’ezétimibe dans moins de 10 % et l’objectif LDL-c < 55mg/dL n’est atteint que dans 18 % des cas.

Est-ce que la communication médicale sur l’intérêt clinique du traitement hypolipémiant et la disponibilité des inhibiteurs du PCSK9 auront un impact sur le contrôle du LDL-c ? C’est la question à laquelle répond la publication d’Ulrich Laufs⁹ à partir des données des survey EuroPath I et IV.

Références :

1. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504.
2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-97.
3. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-107.
4. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88.
5. Schiele F, Quignot N, Khachatryan A, Gusto G, Villa G, Kahangire D, et al. Clinical impact and room for improvement of intensity and adherence to lipid lowering therapy: Five years of clinical follow-up from 164,565 post-myocardial infarction patients. Int J Cardiol. 2021;332:22-8.
6. De Backer G, Jankowski P, Kotseva K, Mirrakhimov E, Reiner Z, Ryden L, et al. Management of dyslipidaemia in patients with coronary heart disease: Results from the ESC-EORP EUROASPIRE V survey in 27 countries. Atherosclerosis. 2019;285:135-46.
7. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, Raal FJ, Blom DJ, Robinson J, et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015;372(16):1500-9.
8. Ray KK, Molemans B, Schoonen WM, Giovas P, Bray S, Kiru G, et al. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(11):1279-89.
9. Laufs U, Catapano AL, De Caterina R, Schiele F, Sionis A, Zaman A, et al. The effect of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines on low-density lipoprotein cholesterol goal achievement in patients with acute coronary syndromes: The ACS EuroPath IV project. Vascul Pharmacol. 2023;148:107141.

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