La FEVG doit-elle guider le traitement ?

Mis à jour le vendredi 10 décembre 2021
dans
Richar Isnard

Pr Richard Isnard
Service de cardiologie
Hôpital Pitié-Salpêtrière
Paris

 

La classification des différentes formes d’IC a été revisitée dans les nouvelles recommandations de l’ESC sur la prise en charge de l’IC en 2021.

En 2016, était apparu pour la première fois le terme « mid range ejection fraction » qu’on pouvait traduite par « FEVG intermédiaire » pour caractériser les patients IC ayant une FEVG entre 40 et 50 %. Cette nouvelle catégorisation avait été justifiée par le fait que les patients dans cet intervalle de FEVG n’avaient jamais fait l’objet d’étude thérapeutique spécifique, puisque toutes les études dans l’ICFER avaient pris comme valeur seuil < 35 ou 40 %, à l’exception peut-être de quelques études ciblant la FEVG préservée, où le seuil inférieur d’inclusion était 40 % ou 45 %. L’identification de l’ICFEmR, qui avait été de ce fait plutôt rapprochée de l’ICFEP, avait notamment pour but de stimuler la recherche chez ces patients en particulier.

Depuis, de nombreuses études observationnelles se sont attachées à mieux caractériser ces patients et ont montré qu’ils étaient assez différents des patients ayant une FEVG préservée, présentant plus souvent une cardiopathie ischémique et une dilatation VG plus marquée. De fait, on trouve dans cette catégorie des patients ayant fait un infarctus du myocarde avec altération modérée de la FEVG, des patients ayant une cardiomyopathie dilatée débutante ou ayant bien répondu au traitement et amélioré leur FEVG initiale.

Ainsi, à l’évidence, le « mid range » rassemblait des patients ayant déjà une altération de la FEVG et se rapprochait donc plus des patients ayant une FEVG réduite. Dans les nouvelles recommandations, le « mid range » est devenu « mildly reduced » et les critères diagnostiques ne retiennent plus la nécessité de retrouver une anomalie structurale ou fonctionnelle échocardiographique en dehors de la baisse modérée de la FEVG pour confirmer le diagnostic.

De plus, de nombreuses analyses a posteriori des études thérapeutiques dans l’ICFEP incluant des patients à partir d’une FEVG > 40 ou 45 %, montrent que, lorsqu’on analyse la réponse au traitement des patients en fonction de leur niveau de FEVG, on observe un effet bénéfique pour des FEVG allant jusqu’à 50-55 %. Cela est vrai avec le candesartan (étude CHARM), avec la spironolactone (Etude TOPCAT), avec le sacubitril/valsartan (étude PARAGON), et plus récemment avec l’empagliflozine (étude EMPEROR-Preserved). Cela est également vrai avec le traitement bêtabloquant.

Candesartan (Charm)
d’après Lund et al,  Eur J Heart Fail 2018 ; 20 :1230.

spironolactone (Topcat)
d’après Solomon, Eur Heart J 2016 : 37 :455.

sacubitril/valasartan (Paragon)
d’après Solomon et al, Circulation 2020 ; 141 :352.

À partir de ces données, les recommandations indiquent que ces mêmes traitements (IEC ou sartans, sacubitril/valsartan, bétabloquants, spironolactone) peuvent s’envisager chez les patients IC ayant une FE modérément réduite. La question qui se posera dans l’avenir est de savoir s’il faut ou non déplacer le curseur de l’IC à FE préservée au-dessus de 50 %.

 

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les traitements de première ligne dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée : recommandations et preuves d’efficacité"

 

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