FA et maladie coronaire

Mis à jour le jeudi 17 février 2022
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Yves Cottin

Pr Yves Cottin
Chef du service de cardiologie
CHU Dijon Bourgogne
Dijon

La Fibrillation atriale (FA) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente et la mortalité des patients présentant une FA est près de deux fois plus élevée que les patients sans FA. Cette surmortalité peut s’expliquer par la forte prévalence des pathologies concomitantes comme la maladie coronarienne (MC), l'insuffisance cardiaque et les cardiopathies valvulaires. Durant cette édition 2022 des JE SFC, de nombreuses sessions se sont intéressées aux associations complexes de la FA, en particulier avec la cardiopathie ischémique établie ou infra-clinique.

Cardiopathie ischémique infra-clinique et FA

La cardiopathie ischémique et la FA sont deux pathologies qui présentent de nombreux facteurs de risque communs, comme l’âge avancé, l’hypertension ou le diabète. Ainsi, les patients en FA présentent plus fréquemment une cardiopathie ischémique que les patients en rythme sinusal avec une prévalence entre 36-86 % et, inversement, les patients avec une cardiopathie ischémique ont un sur-risque de passage en FA.

Les stratégies thérapeutiques pharmacologiques et non-pharmacologiques de la FA représentent un enjeu majeur. Ainsi, dans les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, la place de l’ablation, par radiofréquence (RF) ou cryothérapie, est devenue de plus en plus importante.

L’identification de facteurs prédictifs de récidive de FA après une procédure d’ablation peut contribuer à améliorer le taux de réussite globale, par une meilleure sélection des patients et par la prise en charge des différents substrats impliqués dans ces récidives. Ainsi, le travail de Chao et collaborateurs montre un taux de récidive entre le 3ème et le 12ème mois de l'ordre de 30 % après une première procédure. Pour ces auteurs, trois facteurs indépendants sont associés à une récidive de FA :

  1. une fibrillation atriale permanente,
  2. une dilatation importante de l'oreillette gauche (OG) (> 44 mm),
  3. et 3/ un score CHADS2 supérieur > 3.

De nombreuses équipes réalisent systématiquement une tomodensitométrie cardiaque (TDM) avant les procédures d’ablation, permettant de mieux appréhender les variations anatomiques de l’OG et des veines pulmonaires. La tomodensitométrie cardiaque permet également d’analyser l’anatomie coronarienne et de calculer le score calcique, témoin de l’étendue des lésions coronaires et déterminant pour la stratification du risque chez les patients asymptomatiques.

De plus, l’association d’une FA et d’une cardiopathie ischémique est sous-estimée, et de nombreux travaux ont montré un intérêt du dépistage de la coronaropathie, mais jamais dans le contexte de pré-procédure d’ablation.

L’étude du Docteur SAKHY Saliman (E-Poster) a inclus 229 patients, sans cardiopathie connue, avec FA paroxystique ou persistante, devant avoir une primo-ablation de leur FA et ayant effectué un scanner cardiaque avant la procédure d’ablation. Cette étude montre que :

  1. la majorité (60 %) des patients ont un athérome significatif en imagerie TDM, cela quel que soit le type de FA (paroxystique ou permanente);
  2. environ 20 % des patients ont au moins une lésion > 50 % ;
  3. une OG dilatée (> 49 ml.m²) est associée à un sur-risque de récidive dans la période entre le 3ème et le 12ème mois post-ablation.

Mais ce travail n'a mis en évidence aucune relation significative entre le taux de récidive après ablation de FA et la présence d'une coronaropathie infra-clinique.

Par contre, une autre étude avait mis en évidence une relation entre la présence d'une coronaropathie et une augmentation significative du taux de récidive après ablation. En effet, cette étude a identifié trois facteurs indépendants associés à une récurrence de FA après une première ablation de FA :

  • la présence d'une coronaropathie,
  • la nécessité d'une cardioversion durant la procédure,
  • et l'âge du patient.

Mais il faut observer que ce travail avait évalué uniquement la récurrence dans les trois premiers mois après l'ablation et que la coronaropathie était une coronaropathie connue avant la procédure d'ablation et non au cours d'un dépistage systématique.

Des études avec un suivi sur le plus long terme intégrant les thérapeutiques pharmacologiques de la coronaropathie mais également de revascularisation devront être conduites pour mieux comprendre l'association entre coronaropathie et récidive de FA après ablation.

Le patient coronarien passe en FA

La cardiopathie ischémique (CI) est l'une des principales conditions physiopathologiques qui favorisent l'apparition de la FA, ainsi c’est entre 10 et 25 % des patients qui développeront une cardiopathie ischémique dans le cadre du suivi. Cette interaction est complexe, en particulier en termes de stratégie anticoagulante et antiagrégante, et durant cette session des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, l'impact d'un passage en fibrillation atriale chez un patient coronarien dilaté a été abordé.

Chez un patient ayant bénéficié d'une angioplastie avec stent, la première question à se poser est le délai entre le stenting et le passage en fibrillation atriale. Ainsi, selon les Recommandations récentes de la société Européenne de Cardiologie (Figure 1), si le délai est supérieur à 1 mois après l’angioplastie, la prise en charge impose :

  • l'arrêt de la bithérapie antiagrégante et la mise sous anticoagulants en privilégiant les AOD ;
  • un autre point majeur est l'arrêt du Ticagrélor ou du Prasugrel et la mise sous Clopidogrel seul en association avec l'AOD.

Si le délai entre l'angioplastie est > 1 semaine et < 1 mois, l'aspirine pourra être maintenue en association avec le Plavix pour une durée maximale d'un mois après l'angioplastie, et uniquement chez les patients à bas risque hémorragique.

Figure 1. Stratégie anticoagulante et anti-aggrégante chez un patient en FA après une angioplastie (ESC 2021)

Une seconde situation est un passage en FA avec un délai après l'angioplastie > 12 mois : cette situation impose dans le cas général l'arrêt de tous les antiagrégants et la mise sous anticoagulant avec, là encore, plutôt un AOD. Mais comme toujours, l'analyse complète du dossier du patient et surtout du haut risque ischémique est indispensable. En effet, en cas de haut risque ischémique et bas risque hémorragique, le maintien du Clopidogrel au long cours peut être proposé selon les recommandations de la société Européenne de Cardiologie (Figure 2).

Figure 2. Evaluation du risque ischémique et hémorragique chez un patient en FA après une angioplastie (ESC 2021)

Mais il faut signaler qu'à ce jour, aucune étude randomisée n'est disponible pour optimiser cette stratégie au long cours. Tenant compte des algorithmes de la société Européenne de cardiologie (Figures 2 & 3), certaines études randomisées sont en cours pour répondre précisément à ces situations toujours extrêmement complexes.

Figure 3. Proposition d’algorithme chez le patient coronarien stable en FA ou passant en FA

Cette inter-relation entre fibrillation atriale et cardiopathie ischémique peut conduire à un syndrome coronarien aigu ; il est important de souligner que si l'infarctus de type I reste le plus fréquent, le passage en fibrillation atriale peut être responsable d'embolie coronaire dans 2 % des cas ou d'infarctus de type 2 dans 35 % des cas par 2 mécanismes principaux des passages en brady ou tachyarythmie.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Actualités de la FA aux JE SFC 2022"

 

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Attention, cette publication a pour objectif de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi les données présentées seront susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne devront donc pas être mises en pratique. L’Alliance BMS/Pfizer n’est pas intervenue dans le choix et la rédaction des articles