Traitement de l’insuffisance mitrale secondaire par remplacement valvulaire percutané comparé au traitement médical, par score de propension
D'après la présentation de Sebastian Ludwig (Hambourg, Allemagne) durant EuroPCR 2023
Auteur :
Dr Matthieu Bizot
Institut Arnault Tzanck, Saint Laurent du Var
Avec l'aimable contribution des jeunes du GACI
En direct d'EuroPCR 2023
"Transcatheter Mitral Valve replacement versus medical therapy for secondary mitral regurgitation : a propensity score matched comparison", Sebastian Ludwig (Hambourg, Allemagne).
Messages clés
Le traitement par remplacement valvulaire percutané (TMVR) de l’insuffisance mitrale secondaire permet une réduction significative des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, de la classe NYHA, de la sévérité de l’insuffisance mitrale, sans différence sur la mortalité comparé au traitement médical seul dans l’analyse comparative, par score de propension, en utilisant la population des études CHOICE-MI et COAPT.
Perspectives pour la pratique clinique
Résultats préliminaires importants sur les bénéfices du traitement par TMVR de l’insuffisance mitrale secondaire en l'absence d’essai randomisé contrôlé.
Contexte
Le remplacement de la valve mitrale par voie percutanée ou Transcatheter Mitral Valve replacement (TMVR) avec dispositif dédié est une option thérapeutique émergente pour les patients souffrant d'insuffisance mitrale (IM) secondaire sévère.
Aucune donnée n'est actuellement disponible pour comparer le TMVR au traitement médical seul chez les patients avec IM secondaire.
Lors du congrès EuroPCR 2023 le Dr Sebastian Ludwig a présenté les résultats d’une analyse comparative par score de propension des études CHOICE-MI et COAPT visant à comparer le remplacement mitral percutané par TMVR à un traitement médical optimal, dans cette population de patient avec IM secondaire sévère.
Méthodes
Le registre CHOICE-MI incluait des patients atteints d’IM secondaire traités par TMVR en utilisant des dispositifs dédiés essentiellement par voie transapicale. Les patients n’ayant pas une IM secondaire isolée ou ayant une IM primaire étaient exclus.
Les patients traités par traitement médical seul provenaient du groupe contrôle de l'essai COAPT. Les résultats entre les groupes TMVR et traitement médical ont été comparés par ajustement en utilisant le score de propension avec un suivi de 2 ans.
Les critères d’évaluation étaient la mortalité toute cause, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, l’insuffisance mitrale résiduelle et le stade de dyspnée NYHA.
Figure 1. Méthodes et design de l'étude
Source : présentation de Sebastian Ludwig (Hambourg, Allemagne) durant EuroPCR 2023
Résultats
Après appariement, 97 patients du groupe TMVR (72,9 ± 8,7 ans, 60,8 % d'hommes, 91,8 % voie transapicale) ont été comparés à 97 patients du groupe traitement médical (73,1 ± 11,0 ans, 59,8 % d'hommes).
À 2 ans de suivi, l’IM résiduelle était de grade ≤ 1 chez 100 % des patients du groupe TMVR contre seulement 7,7 % chez les patients du groupe traitement médical seul (<0,001).
Le taux d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 2 ans était significativement plus faible dans le groupe TMVR (32,8 % contre 54,4 %, HR 0,59, 95 % IC 0,35-0,99 ; log-rank p-value=0,04).
Parmi les survivants, une proportion plus élevée de patients se trouvaient dans la classe NYHA I ou II dans le groupe TMVR à 1 an (78,2 % vs 59,7 %, p=0,002) et à 2 ans (77,8 % contre 53,2 %, p = 0,035).
La mortalité à deux ans était similaire dans les deux groupes (TMVR vs. Traitement médical, 36,8 % contre 40,8 %, HR 1,01, IC à 95 % 0,62-1,64 ; log-rank p-value =0,98).
Figure 2. Résultats clés de l'étude
Source : présentation de Sebastian Ludwig (Hambourg, Allemagne) durant EuroPCR 2023
Conclusion
Dans cette analyse par score de propension, le remplacement percutané de la valve mitrale (TMVR), principalement par voie transapicale, en comparaison au traitement médical seul, apporte un bénéfice chez les patients atteints d’IM secondaire avec une réduction significative :
- de la fuite mitrale,
- des symptômes d’insuffisance cardiaque,
- des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Pas de différence observée sur la mortalité toute cause.
Limites : étude non randomisée et manquant probablement de puissance pour montrer un bénéfice sur la mortalité.
Le bras interventionnel TMVR a majoritairement été réalisé par voie transapicale, alors que les tendances actuelle et future sont en faveur de la voie transseptale. Des dispositifs valvulaires dédiés pourraient permettre de diminuer davantage la mortalité.
Les patients du groupe traitement médical de l’étude COAPT ont été recrutés avant l'avènement des inhibiteurs du SGLT2 pour l'insuffisance cardiaque. L'utilisation des inhibiteurs du récepteur de l'angiotensine-néprilysine (ARNi) était très faible mais leur usage était comparable au groupe TMVR.
Références
- Ludwig S, Conradi L, Cohen DJ, et al. Transcatheter mitral valve replacement versus medical therapy for secondary mitral regurgitation: a propensity score-matched comparison. Circ Cardiovasc Interv. 2023.
- Asch FM, Grayburn PA, Siegel RJ, Kar S, Lim DS, Zaroff JG, Mishell JM, WhisenantB, Mack MJ, Lindenfeld J et al. Echocardiographic Outcomes After TranscatheterLeaflet Approximation in Patients With Secondary Mitral Regurgitation: The COAPTTrial. J Am Coll Cardiol. 2019;74:2969–2979.
- Ben Ali W, Ludwig S, Duncan A, Weimann J, Nickenig G, Tanaka T, Coisne A,Vincentelli A, Makkar R, Webb JG et al. Characteristics and Outcomes of PatientsScreened for Transcatheter Mitral Valve Implantation: 1-Year Results from theCHOICE-MI Registry. Eur J Heart Fail. 2022;24:887–898.
