FAME 3 : angioplastie guidée par la FFR ou pontage chez les patients coronariens tritronculaires ? Résultats à 3 ans de l'étude

D'après la présentation de Frederik Zimmermann (Eindhoven, Pays-Bas) durant le congrès EuroPCR 2023

Auteur :
Dr Emmanuel Gall
Docteur Junior, Hôpital Lariboisière, Paris

Avec l'aimable contribution des jeunes du GACI

En direct d'EuroPCR 2023

"FFR-guided PCI versus CABG: three-year follow-up of the randomized FAME 3 trial", Frederik Zimmermann (Eindhoven, Pays-Bas).

Messages clés

• L’étude FAME 3, a comparé la revascularisation par pontage coronaire à une stratégie d’angioplastie moderne guidée par la mesure de FFR et l’utilisation de stents de dernière génération chez les patients coronariens tritronculaires. 
• Les résultats à 1 an et 3 ans de l’étude FAME 3 montrent que l’angioplastie guidée par la mesure de FFR n’atteint pas la non infériorité par rapport à la revascularisation chirurgicale par pontage sur des critères composites (mortalité toute cause, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et revascularisations coronaires répétées).

Introduction

De larges essais randomisés ont précédemment démontré que la revascularisation myocardique chirurgicale par pontage coronaire apportait de meilleur résultats à long terme en comparaison à la revascularisation percutanée par angioplastie chez les patients atteints d’une maladie coronaire tritronculaire ^(1–3). Cependant, les patients traités par angioplastie dans ces essais avaient reçu des stents actifs de première génération, avec une revascularisation guidée uniquement par l’aspect angiographique des lésions. Les stents de dernières générations permettent une nette réduction des taux de thromboses de stent, de resténose et de mortalité, en comparaison aux stents de première génération ⁽⁴⁾. Par ailleurs, il est maintenant bien démontré qu’une stratégie d’angioplastie coronaire guidée par la physiologie avec mesure de la FFR (Fractional Flow Reserve) est supérieure à une revascularisation guidée par le seul aspect angiographique ^(5,6). Le rationnel de l’étude FAME 3 était donc de prendre en compte ces améliorations technologiques et de comparer deux stratégies de revascularisation myocardique dans une pratique plus contemporaine. 

Méthodologie et résultats

L’étude FAME 3 était un essai thérapeutique multicentrique, international, ayant randomisé des patients avec maladie coronaire stable tritronculaire (à l’exclusion des lésions du tronc commun), testant la non infériorité d’une stratégie de revascularisation percutanée guidée par FFR en comparaison à une stratégie de revascularisation chirurgicale par pontages. L’atteinte tritronculaire était définie par la présence d’au moins une sténose ≥ 50 % sur les 3 troncs épicardiques, éligible à une revascularisation par angioplastie ou par pontage. Étaient exclus les patients avec choc cardiogénique, infarctus du myocarde récent (≤ 5 jours) et/ou FEVG <30 %.

Le critère de jugement principal à 1 an était le critère composite : mortalité toute cause, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et revascularisations coronaires répétées. Au total 1500 patients ont été randomisés dans 48 centres, 757 patients dans le groupe angioplastie guidée par la FFR et 743 dans le groupe revascularisation chirurgicale. Les résultats à 1 an de l’étude FAME 3 ont été publiés précédemment (Fearon et al. NEJM 2022) (Figure 1), avec des résultats décevants pour l’angioplastie guidée par FFR puisqu’elle n’atteignait pas la non infériorité statistique pour le critère principal en comparaison à la revascularisation chirurgicale ⁽⁷⁾. Des analyses à plus long terme étaient prédéfinies.

Figure 1 : Résultats à 1 an sur le critère de jugement principal composite : mortalité toute cause, infarctus du myocarde, AVC et revascularisations coronaires répétées.

Source : présentation de Frederik Zimmermann durant EuroPCR 2023

Lors de l’EuroPCR 2023 le Dr Zimmermann nous a présenté les résultats à 3 ans (Figure 2). Le critère de jugement composite utilisé comprenait la mortalité toute cause, l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral. Les nouvelles revascularisations coronaires n’étaient plus analysées.

Figure 2 : Résultats à 3 ans sur le critère de jugement secondaire composite incluant la mortalité toute cause, les infarctus du myocarde, les AVC

Source : présentation de Frederik Zimmermann durant EuroPCR 2023

Les taux observés pour le critère composite étaient de 12,0 % vs. 9,2 %, Hazard Ratio 1.3 (IC 95% 0.98-1.83); p = 0.07, respectivement pour le groupe angioplastie et le groupe pontage. À nouveau, l’angioplastie coronaire guidée par la mesure de FFR n’atteignait pas la non infériorité statistique en comparaison aux pontages pour la revascularisation myocardique chez les patients coronariens avec atteinte tritronculaire. L’analyse des critères secondaires a montré une diminution significative des infarctus du myocarde spontanés et de revascularisations coronaires répétées chez les patients du groupe pontage.

Conclusions

Les patients atteints d’une maladie coronaire stable avec atteinte tritronculaire sont fréquemment rencontrés en pratique quotidienne, le rôle de la Heart Team est fondamental pour le choix de la stratégie de revascularisation.

Avec ces nouveaux résultats, l’étude FAME 3 montre un avantage d’une stratégie chirurgicale par pontage utilisant l’artère mammaire interne gauche pour les coronariens tritronculaires sans insuffisance cardiaque sévère. Des analyses complémentaires sont à venir, notamment les taux d’évènements à 5 ans et les résultats sur la qualité de vie des patients. 

Références

1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360(10):961–72.
2. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Dec 20;367(25):2375–84.
3. Park SJ, Ahn JM, Kim YH, Park DW, Yun SC, Lee JY, et al. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med. 2015 Mar 26;372(13):1204–12.
4. Dangas GD, Serruys PW, Kereiakes DJ, Hermiller J, Rizvi A, Newman W, et al. Meta-analysis of everolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stents in coronary artery disease: final 3-year results of the SPIRIT clinical trials program (Clinical Evaluation of the Xience V Everolimus Eluting Coronary Stent System in the Treatment of Patients With De Novo Native Coronary Artery Lesions). JACC Cardiovasc Interv. 2013 Sep;6(9):914–22.
5. De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NHJ, Barbato E, Tonino P, Piroth Z, et al. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1208–17.
6. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, Fearon WF, Barbato E, Tonino PAL, et al. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):250–9.
7. Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, Piroth Z, van Straten AHM, Szekely L, et al. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med. 2022 Jan 13;386(2):128–37. 

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