Essai MITRAL : résultats à 5 ans du remplacement valvulaire mitral percutané en « Valve In Valve, Valve in Ring et Valve in MAC »
D'après la présentation de Mayra Guerrero (Rochester, États-Unis) durant EuroPCR 2023
Auteur :
Dr Matthieu Bizot
Membre des jeunes du GACI, Institut Arnault Tzanck, Saint Laurent du Var
Avec l'aimable contribution des jeunes du GACI
En direct d'EuroPCR 2023
"Outcomes of Mitral Valve-in-Valve, Valve-in Ring and Valve-in-Mitral Annular Calcification MITRAL (Mitral Implantation of TRAnscatheter vaLves) Trial Final Results", Mayra Guerrero (Rochester, États-Unis) et Al.
Messages clés
- Survie à 5 ans bien meilleure dans le groupe Mitral Valve in Valve, que dans les groupes Valve in Ring et Valve in MAC.
- Faibles taux de thrombose de valve et d'endocardite.
- Amélioration durable des symptômes d'insuffisance cardiaque et de la qualité de vie.
- Bonne stabilité de la bioprothèse implantée dans les 3 groupes.
Perspectives pour la pratique clinique
Les procédures de TMVR en valve-in-valve, valve-in-ring et valve-in-MAC avec les bioprothèses SAPIEN sont des alternatives raisonnables pour les patients à très haut risque chirurgical.
Contexte
La chirurgie mitrale redux et les calcifications annulaires mitrales sévères (MAC) sont associés à un haut risque opératoire. Le remplacement de la valve mitrale par voie percutanée transcathéter (TMVR) est une technique émergente alternative pour ces patients.
Peu d’études ont évalué les résultats des TMVR dans les trois grandes indications actuelles : valve-in-valve (ViV), valve-in-ring (ViR) et valve-in-MAC (ViMAC).
Lors de l’EuroPCR 2023 le Dr Mayra Guerrero a présenté les résultats de l’étude MITRAL (Mitral Implantation of TRAnscatheter vaLves), la première étude prospective comparant ces trois procédures avec 5 ans de suivi.
Méthodologie et résultats
Il s’agit d’une étude prospective multicentrique (13 centres aux USA) incluant 91 patients à risque chirurgical extrêmement élevé (STS PROM > 15 %) avec indication de remplacement valvulaire mitral pour sténose mitrale sévère (surface valvulaire ≤ 1,5 cm2) ou régurgitation mitrale sévère dans le cadre de dysfonction de bioprothèse (n=30) ou d'annuloplastie (n=30), ou de MAC sévères sur valve native (n=31). Tous ont bénéficié d’un TMVR à l'aide d'une valve balloon-expandable Sapien XT ou Sapien 3.
La proportion de femmes était de 63,3 % pour les ViV et 71,0 % pour les ViMAC et seulement 36,7 % pour les ViR. L'âge moyen variait de 71,7 ans chez les patients ViR à 76,4 ans chez les patients ViV, tandis que les scores STS moyens étaient de 8,6 pour ViMAC, 8,7 pour ViR et 10,2 pour ViV. La pathologie mitrale était principalement une sténose pour les ViV et ViMAC (73,3 % et 74,2 %, respectivement) et principalement une régurgitation pour les ViR (56,7 %).
Figure 1. critères d'inclusion de l'étude MITRAL
Source : présentation de Mayra Guerrero (Rochester, États-Unis) durant EuroPCR 2023
Les patients étaient évalués à 30 jours, puis annuellement pendant 5 ans sur les paramètres ETT, la classe NYHA et le score qualité de vie KCCQ.
Les groupes ViV et ViMAC ont également constaté des réductions durables de l’insuffisance mitrale, puisque 84 % des patients ViV et 83 % des patients ViMAC avaient une absence d’IM ou trace à 5 ans, tandis que le groupe ViR n'a pas constaté cette amélioration durable avec une absence d’IM ou trace à 5 ans de seulement 33 %.
Les 3 groupes avaient une amélioration significative de la classe NYHA et du score KCCQ maintenu à 5 ans.
Les patients du groupe ViV avaient la meilleure amélioration de la classe fonctionnelle comparé au ViR et ViMAC avec un stade NYHA ≤2 à 5 ans respectivement de 94,7 %, 50 % et 55,5 %.
Les patients du groupe ViV avaient significativement moins de réinterventions sur la valve mitrale à 5 ans comparé au ViR et ViMAC avec respectivement 3,6 %, 10,3 % et 17,9 %.
Figure 2. résultats de l'étude MITRAL
Source : présentation de Mayra Guerrero (Rochester, États-Unis) durant EuroPCR 2023
Les taux de décès toutes causes à 5 ans étaient respectivement de 21,4 % pour le groupe ViV, de 65,5 % pour de groupe ViR et de 67,9 % pour le groupe ViMAC ; p<0,001.
Finalement le groupe de patients traités par TMVR en ViV se révèle différent des patients ViR et ViMAC avec des taux de décès, de réintervention de la valve mitrale et d'anémie hémolytique significativement plus faibles. Les taux de thrombose de valve et d'endocardite étaient très faibles et les gradients moyens transprothétique sont restés stables dans les 3 groupes.
Figure 1. étude MITRAL : taux de décès toutes causes à 5 ans des groupes ViV, ViR et ViMAC
Source : présentation de Mayra Guerrero (Rochester, États-Unis) durant EuroPCR 2023
Conclusion
Les procédures de TMVR en ViV, ViR et ViMAC avec les bioprothèses SAPIEN sont des alternatives raisonnables pour les patients à très haut risque chirurgical.
Les patients du groupe ViV sont ceux avec le meilleur pronostic global comparé aux autres groupes.
Référence
- Guerrero M. et Al. Outcomes of mitral valve-in-valve, valve-in-ring and valve-in-mitral annular calcification: prospective MITRAL (Mitral Implantation of TRAnscatheter vaLves) Trial final results. Presented at: EuroPCR 2023. May 17, 2023. Paris, France.
