EBC TWO : technique de stenting « provisional » par étapes vs technique en « culotte » systématique pour le traitement des lésions de bifurcations coronaires. Résultats à 5 ans
D'après la présentation de Sandeep Arunothayaraj (Melbourne, Australie) durant le congrès EuroPCR 2023
Auteur :
Dr Vincent Pham
Hôpital Privé Parly 2, Le Chesnay
Avec l'aimable contribution des jeunes du GACI
En direct d'EuroPCR 2023
"Stepwise provisional versus systematic culotte for stenting of true coronary bifurcation lesions: five-year follow-up of the multicentre randomised EBC TWO Trial", Sandeep Arunothayaraj (Melbourne, Australie) .
Introduction
La technique d’angioplastie coronaire optimale des sténoses impliquant une bifurcation vraie (à l’exclusion du tronc commun) reste encore très débattue dans la communauté de cardiologie interventionnelle. En effet, lorsque que l’on est confronté à une lésion significative impliquant à la fois la branche principale et la branche fille (vraie bifurcation), la première étape de la stratégie d’angioplastie est de choisir entre une technique à « 1 stent » ou une technique à « 2 stents », c’est-à-dire implanter un second stent sur la branche fille. Les études actuellement disponibles sur ce sujet n’ont pas montré de bénéfice clinique clair des stratégies à « 2 stents ». Cependant, il s'agissait d'études anciennes réalisées avec des stents de première génération comportant des branches filles de petit calibre. L’essai randomisé multicentrique EBC TWO avait pour but de comparer la stratégie du « provisional stenting » à la stratégie du « stenting en culotte » systématique dans la prise en charge des vraies lésions de bifurcation (à l’exclusion du tronc commun)1.
Lors de l’EuroPCR 2023 le Dr Sandeep Arunothayaraj a présenté les résultats à 5 ans.
Méthodologie
Un total de 200 patients traités par angioplastie pour des lésions de bifurcation (hors tronc commun) ont été inclus dans l'étude EBC TWO entre 2011 et 2014. Les critères d'inclusion des lésions de bifurcation étaient une branche fille avec un diamètre ≥ 2,5 mm et une longueur de lésion > 5 mm. Les patients ont été randomisés selon deux techniques d’angioplastie avec utilisation de stents actifs de 2ème génération.
- La technique du « provisional stenting», consiste à implanter un stent sur la seule branche principale avec une ouverture de maille vers la branche fille. Dans l’étude EBC TWO un « kissing balloon » était systématiquement réalisé. L’implantation d’un second stent vers la branche fille était conditionnée par le résultat angiographique.
- La technique du « stenting en Culotte » qui consiste à implanter d’emblée deux stents (branche mère et branche fille) avec une superposition de maille en amont de la bifurcation.
Le critère d'évaluation principal composite associé à la mortalité toutes causes, l’infarctus du myocarde ou la revascularisation du vaisseau cible. Le critère d’évaluation secondaire était un critère composite associant perte d’une branche coronaire, thrombose de stent, infarctus lié à la lésion cible ou revascularisation de la lésion cible.
Figure 1. Caractéristiques de patients et des lésions traités.
Source : présentation de Sandeep Arunothayaraj à EuroPCR 2023
Résultats
Dans 77 % des cas, les lésions traitées impliquaient la bifurcation entre l’artère interventriculaire antérieure (IVA) et une branche diagonale. Le diamètre moyen du stent des branches filles était de 2,7 ± 0,3 mm et la longueur moyenne des lésions des branches filles était de 10,3 ± 7,2 mm. Un complément d’angioplastie de la branche fille a été nécessaire dans 16 % des cas dans le groupe « provisional stenting ».
Au décours du suivi à 5 ans, obtenu pour 197/200 patients, il n’y avait pas de différence significative entre les deux stratégies pour le critère principal avec 18,4 % vs 23,7 %, hazard ratio (HR) 0,75 (IC à 95 % : 0,41-1,38) respectivement pour les techniques de stenting « provisional » et « culotte » (Figure 2). Pas de différence sur le critère de jugement secondaire spécifique de bifurcation avec respectivement 5,8% vs 7,2% ; p = 0,69 (Figure 3)
Figure 2. Résultats à 5 ans de l’essai EBC TWO sur le critère de jugement principal composite mortalité ou infarctus du myocarde ou revascularisation de la lésion cible
Source : présentation de Sandeep Arunothayaraj à EuroPCR 2023
Aucune différence significative n'a été identifiée individuellement pour la mortalité toutes causes (7,8 % vs 7,2 %, HR 1,11, IC à 95 % 0,40-3,05), l'infarctus du myocarde (8,7 % vs 13,4 %, HR 0,64, IC à 95 % : 0,27-1,50) ou revascularisation du vaisseau cible (6,8 % vs 9,3 %, HR 1,12, IC à 95 % : 0,37-3,34). Les taux de thrombose de stent étaient similaires (1,9 % vs 3,1 %, HR 0,63, IC à 95 % : 0,11-3,75). Il n'y avait pas d'interaction significative entre l'étendue de la maladie des branches latérales et le résultat principal (p = 0,34).
Figure 3. Résultats sur le critère spécifique de bifurcation.
Source : présentation de Sandeep Arunothayaraj à EuroPCR 2023
Conclusion
Dans les vraies lésions de bifurcation n’impliquant pas le tronc commun, l'utilisation d'une stratégie de stenting « en culotte » systématique n'a montré aucun avantage par rapport au stenting « provisional » pour la mortalité toutes causes, l’infarctus du myocarde ou la revascularisation du vaisseau cible à 5 ans. Avec ces résultats, l’étude EBC TWO apporte des preuves supplémentaires en faveur de la stratégie de stenting « provisional » qui privilégie une approche par étapes visant à simplifier les procédures d’angioplastie. Cette technique semble donc préférable pour la majorité des vraies lésions de bifurcation coronaires.
Références
- Arunothayaraj S, Behan M, Lefèvre T, Lassen J, Chieffo A, Stankovic G, et al. Stepwise provisional versus systematic culotte for stenting of true coronary bifurcation lesions: five-year follow-up of the multicentre randomised EBC TWO Trial. EuroIntervention n.d. doi:10.4244/EIJ-D-23-00211.
