REVASC-TAVI : prise en charge de la revascularisation myocardique chez les patients avec maladie coronaire stable bénéficiant d’un remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI)

Publié le vendredi 27 mai 2022
dans

D'après la présentation de Giuliano Costa (Catania, Italie) durant EuroPCR 2022.

Alexandre Gautier

Auteur :
Alexandre GAUTIER
Chef de Clinique Assistant - Hôpital Bichat
Paris

GACI

Avec l'aimable contribution des jeunes du GACI

En direct d'EuroPCR 2022

"Management of Myocardial Revascularization in Patients with Stable Coronary Artery Disease Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation", Giuliano Costa (Catania, Italie).

EuroPCR 2022

Contexte

En cas de rétrécissement aortique serré associé à une maladie coronaire significative, la revascularisation par pontage coronaire est la règle lors d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical. En revanche, en cas de remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI) le bénéfice de la revascularisation coronaire reste très débattu avec des données discordantes issues d’études non randomisées. Les sociétés savantes Américaine (AHA) et Européenne (ESC) recommandent actuellement de traiter par angioplastie les sténoses coronaires proximales (Classe IIa).

Objectif

Lors du congrès EuroPCR 2022, le Dr Giuliano Costa a présenté les résultats de l’étude REVASC-TAVI (Management of myocardial REVASCularization in patients undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation with coronary artery disease), un registre multicentrique à l’initiative des investigateurs visant à collecter des données sur les patients atteints de rétrécissement serré de la valve aortique associé à une maladie coronaire stable identifiée lors du bilan pré-TAVI. Le but de cette étude était de comparer deux stratégies de revascularisation myocardique soit complète ou incomplète chez les patients traités par TAVI.

Patients et méthodes

Entre janvier 2015 et septembre 2021, un total de 2404 patients ont été inclus dans 30 centres (Europe, Amérique du Nord, Amérique du Sud et du Japon). La maladie coronaire significative était définie par une sténose ≥70 % angiographiquement (≥50 % pour le tronc commun ou surface minimale < 6mm2 en imagerie endocoronaire par IVUS), ou par une sténose hémodynamiquement significative (fractional flow reserve (FFR) ≤0.80, instantaneous wave-free ratio (iFR) ≤0.89), dans une ou plusieurs artères coronaires avec un diamètre >2,5mm, découverte lors de la coronarographie du bilan pré-TAVI.

 1310 patients (64.7 %) ont eu une revascularisation complète par angioplastie coronaire et 715 patients (35.3 %) une revascularisation incomplète. Un appariement par score de propension a permis d’obtenir 675 paires de patients avec et sans revascularisation myocardique au décours du TAVI (Figure 1). Le premier critère de jugement principal était le décès toutes causes à 2 ans. Le deuxième critère de jugement principal était un critère composite associant décès toutes causes, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 2 ans.

Figure 1

Résultats

Aucune différence significative n’a été observée sur la mortalité toutes causes, 21.6 % vs 18.2 %, HR 0.88, IC 95 % [0.66-1.18], p=0.38 ou sur le critère composite 29.0 % vs 27.1 %, HR 0.97, IC 95 % [0.76-1.24], p=0.83, entre les patients ayant eu respectivement une revascularisation myocardique complète et incomplète (Figure 2). L’analyse en sous-groupes n’a pas non plus identifié de bénéfice pour l’une ou l’autre des stratégies que ce soit sur les caractéristiques cliniques (âge > ou < 75ans, score STS > ou < 4 %, fraction d’éjection du ventricule gauche > ou < 40 %, classe NYHA, présence ou non d’un angor, d’un diabète ou d’une insuffisance rénale) ou sur les caractéristiques anatomiques de la maladie coronaire (atteinte proximale, atteinte pluri-tronculaires, atteinte du tronc commun).

Figure 2

Conclusion

En conclusion, le registre REVASC-TAVI a montré que parmi les patients traités par TAVI avec maladie coronaire significative découverte lors du bilan pré-TAVI, il n’y avait pas de différence entre une stratégie de revascularisation myocardique complète et une revascularisation incomplète en terme de mortalité toutes causes, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 2 ans de suivi et ce indépendamment des caractéristiques cliniques des patients ou de la quantité de myocarde concernée par la (les) sténose(s) coronaire(s). Des données issues d’études randomisées sont nécessaires pour évaluer plus précisément le bénéfice ou non d’une revascularisation myocardique en routine chez les patients traités par TAVI.

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