DECISION QFR : décision de la heart team basée sur les données de la QFR

Publié le lundi 23 mai 2022
dans

D'après la présentation de Taku Asano (Tokyo, Japon) à EuroPCR 2022

Matthieu Bizot

Auteur :
Matthieu Bizot
Assistant Spécialiste
Saint-Laurent-du-Var

GACI

Avec l'aimable contribution des jeunes du GACI

En direct d'EuroPCR 2022

"Heart Team risk assessment with angiography-derived fractional flow reserve determining the optimal revascularization strategy in patients with multivessel disease: trial design and rationale for the DECISION QFR randomized trial", Taku Asano (Tokyo, Japon).

EuroPCR 2022

Contexte

L'évaluation du risque du patient coronarien tenant compte de l'anatomie coronarienne et de son retentissement physiologique par le Funcionnal SYNTAX SCORE (FSS) a démontré une meilleure capacité à prédire les résultats après revascularisation chez les patients pluri tronculaires par rapport au score tenant seul compte de l'anatomie.

Cependant, les risques de lésions intra coronaires induites par la manipulation répétée des guides de pression ainsi que l’allongement de la durée de procédure demeurent un frein à la mesure du retentissement physiologique par FFR chez les patients coronariens pluri tronculaires.

Quantitative Flow Ratio (QFR), qui est une FFR calculée par un algorithme grâce aux images angiographiques, augmente potentiellement la faisabilité du FSS sans utiliser de guide de pression ou la nécessité d’une d’hyperhémie pharmacologique.

Objectif :

DECISION QFR visait à étudier la faisabilité de la QFR comme information physiologique au sein d’une Heart Team pour déterminer une stratégie de revascularisation optimale pour les patients coronariens pluritronculaires.

Méthodologie

Etude multicentrique japonaise randomisée avec inclusion de 260 patients avec syndrome coronarien chronique, bi ou triconculaire incluant l’IVA proximale, et éligibles à une revascularisation percutanée ou chirurgicale.

Les patients étaient randomisés, soit dans le bras de décision de la Heart team basée sur les données de la FFR, soit dans le bras décision de la Heart team basée sur les données de la QFR.

La heart team s’est référée au score SYNTAX anatomique, le score SYNTAX fonctionnel basé sur le score physiologique attribué, soit par FFR, soit par QFR, et le SYNTAX score II 2020 pour la prise de décision.

En plus de la réalisation d’une FFR, les acquisitions angiographiques ont été réalisées de manière prospective, selon un protocole établi précis d’incidences (3 pour l’artère coronaire droite et 7 pour le réseau coronaire gauche), avec pour pré-requis pour l’analyse QFR : une bonne qualité d’image, l’absence de superposition des vaisseaux et d’au moins 25° d’écart entre chaque incidence.

Le critère d’évaluation principal était le niveau d'accord dans la stratégie de revascularisation (angioplastie ou pontage) entre les deux méthodes, évalué par le kappa de Cohen.

Les critères d’évaluation secondaires étaient : le niveau d’accord sur la revascularisation d’une artère ou non et le temps de procédure.

La corrélation entre la QFR et la FFR pour chaque patient, ainsi que la concordance du FSS entre le FSSQFR and FSSFFR, ont également été étudiées.

Résultats

Entre aout 2020 et octobre 2021, 260 patients inclus, 12 exclus (2 patients monotronculaires, 2 patients pour lequel la FFR n’avait pas été réalisée, 4 patients avec FFR négative dans les 3 vaisseaux et 4 patients pour lequel le protocole d’acquisition angiographique était incomplet).

Sur les 248 patients étudiés, l’âge moyen était de 70.8 ans ± 10.2, de sexe masculin dans 78.6 %, 48,4 % de diabétiques, 41,9 % de bitronculaires, 58,1% de tritronculaires tous incluant l’IVA proximale avec un Syntax score anatomique moyen de 20,9 ± 9,3.

Sur le critère d’évaluation principal, la prise de décision de la Heart team basée sur la QFR a présenté un niveau d’accord important avec la décision basée sur FFR (91.5 % (227/248) (Kappa de Cohen = 0.73 [95 %CI 0.62-0.83]).

Sur les critères d’évaluation secondaires, le niveau d’accord sur la décision de revascularisation ou non d’un vaisseau par angioplastie ou pontage était également important (Kappa de Cohen 0.72 [95 %CI 0.66-0.78]).

Concernant la durée de procédure, le temps total de procédure par vaisseau par minute était significativement plus court avec la QFR qu’avec la FFR (p = 0.035). 

Enfin, la concordance FSS entre le FSSQFR and FSSFFR était presque parfaite (R = 0.94 [0.93–0.96]) et la corrélation entre QFR et FFR importante. (R = 0.68 [0.63-0.73], aire sous la courbe 0.88 [0.84-0.91], sensibilité 83 %, spécificité 82 %, VPN = 72 %, VPP = 90 %).

Conclusion

Chez les patients atteints coronariens pluritronculaires, la prise de décision par la Heart team basée sur le QFR a montré un accord important sans être parfait avec la décision basée sur FFR.

La concordance du FSS entre FSSQFR and FSSFFR était presque parfaite et le temps d’évaluation physiologique coronaire plus court avec la QFR qu’avec la FFR.

Discussion 

Avec 91.5 % d’accord sur la stratégie de revascularisation, l’évaluation physiologique par QFR semble prête à être utilisée au premier plan lors des décisions Heart Team, d’autant que le facteur chronophage de l’évaluation physiologique en cathlab semble allégé, sous conditions d’acquisitions angiographiques de qualité, en accord avec un protocole prédéfini.

On pourra s’étonner, au vu du pourcentage non négligeable de pluritronculaires diabétiques et du Syntax score anatomique moyen (20,9 ± 9,3), d’un faible taux de décision de revascularisation chirurgicale (19,8 %), avec la possibilité d’un biais de sélection.

Le premier auteur rappelle qu’il s’agit du score Syntax anatomique et que l’évaluation physiologique, au travers du FSS dont les données n’ont pas été présentées, ont probablement permis de faire diminuer le FSS dans le cadre de lésions fonctionnellement non significatives, faisant pencher la balance vers une stratégie de revascularisation percutanée.

 

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