Étude RINCAL : NTSEMI> 80 ans - revascularisation ou traitement médical : décès ou infarctus à un an
Hicham Mesrar
Fellow à l'Institut du Coeur Saint-Gatien à Tours
Membre du Collège des Cardiologues en Formation
D'après la présentation de la Hot line "NTSEMI >80 years – revascularisation or medical treatment – one-year death and MI" par Adam de Belder lors du PCR e-Course 2020.
L’essai randomisé RINCAL (Revascularisation or medIcal therapy iN elderly patients with aCute anginAL syndromes) présenté à l’euro-PCR 2020, illustre un certain gain d’intérêt pour l’infarctus du myocarde (IDM) sans élévation du segment ST, en particulier dans la population dont la tranche d’âge est la plus élevée (³80 ans). Il met également en évidence la nécessité perpétuelle de comparer stratégie de revascularisation coronaire percutanée versus traitement médical seul, alors que l’intervention coronaire percutanée dans ce contexte d’infarctus semblait être acquise.
Dans cette étude, il n’y avait pas de différence significative entre revascularisation myocardique et traitement médical seul chez les patients de plus de 80 ans avec IDM sans élévation du segment ST, sur des critères de mortalité et de récidive d’infarctus à 1 an, sous réserve d’un manque de puissance important.
Contexte
La prévalence de la cardiopathie ischémique (stable ou instable) ne cesse d’augmenter avec l’âge1, et force est de constater désormais une augmentation du nombre de patients âgés (³80 ans) référés en salle de cathétérisme avec pour objectif une revascularisation myocardique optimale2. Il est intéressant de souligner que ces patients âgés dont la définition est variable, sont souvent sous-représentés dans les études d’ampleur, et que leur prise en charge dans la vraie vie n’est pas spécifiquement codifiée. Elle repose sur une extrapolation de données issues des plus jeunes dont les caractéristiques ne peuvent en réalité se superposer.
Parmi les spécificités des patients les plus âgés1,3, on retiendra un nombre plus important de comorbidités; une incidence plus fréquente d’IDM sans élévation du segment ST, avec une mortalité plus importante, et une prise en charge malheureusement plus retardée; un florilège de symptômes atypiques; une coronaropathie plus sévère et diffuse avec une augmentation significative des calcifications coronaires; une majoration du risque de complications au cours de la revascularisation myocardique quelques soient les modalités; et enfin un recours plus fréquent à l’intervention coronaire percutanée avec ou sans athérectomie rotative comparé à la chirurgie de pontage.
Ainsi, si le traitement médical semble être une constante quelque soit l’âge des patients dans ce contexte d’infarctus, l’équilibre entre risque ischémique et hémorragique demeure toutefois plus fragile. Se pose donc la question du bénéfice de la revascularisation des patients âgés (³80 ans) avec IDM sans élévation du segment ST.
Principe de l'étude
L’étude RINCAL, dont les investigateurs principaux étaient De Belder Adam et al. était un essai multicentrique (12 centres) mené au Royaume-Uni entre 2014 et 2018. Il s’agissait d’un essai randomisé (1:1), en double aveugle, avec groupe contrôle (adjudication par un comité indépendant), et était subventionné par l’industrie (Medtronic).
Cette étude visait à démontrer la supériorité d’une stratégie invasive de revascularisation, précoce, en plus du traitement médical usuel, versus un traitement médical conservateur seul. La population étudiée était âgée (³80 ans) et avait présenté un IDM sans élévation du segment ST de risque intermédiaire à élevé. Le critère primaire d’évaluation était composite, associant la mortalité toute cause et la récidive d’IDM non fatal à 1 an. Parmi les critères secondaires, on notait la nécessité d’une revascularisation coronaire non programmée, et l’existence d’un angor à 3 mois et à 1 an. On relevait également des données de tolérance, et de complications d’ordre ischémique et hémorragique.
Le nombre de sujets nécessaires calculé a priori était de 750 patients pour conclure sur le critère de jugement principal, avec une puissance suffisante (80%). Le « Flow Chart » était le suivant :
Figure 1 : d'après la présentation d'Adam de Belder lors du PCR e-Course 2020.
Résultats principaux
Les analyses en intention de traiter basées sur les 251 patients qui ont été inclus au total (stratégie invasive : n=126 ; traitement conservateur : n=125) n’ont pas montré de différence significative entre les deux groupes étudiés sur le critère primaire d’évaluation, comprenant pour rappel la mortalité toute cause et les récidives d’IDM non fatal à 1 an (p=0,39). Une augmentation non significative des revascularisations coronaires non programmées et des récidives d’infarctus, était par ailleurs observée dans le groupe conservateur (respectivement p=0,10 et p=0,23). Enfin, il existait une amélioration significative des symptômes d’angor à 3 mois (p<0,001), non retrouvée à 1 an (p=0,25), chez les patients âgés (³80 ans) ayant eu un IDM sans élévation du segment ST avec stratégie invasive de revascularisation.
Critère primaire
Figure 2 : d'après la présentation d'Adam de Belder lors du PCR e-Course 2020.
Figure 3 : d'après la présentation d'Adam de Belder lors du PCR e-Course 2020.
Critères secondaires
Figure 4 : d'après la présentation d'Adam de Belder lors du PCR e-Course 2020.
Discussion
Les essais randomisés intéressant l’IDM sans élévation du segment ST dans cette tranche d’âge sont peu nombreux, cela justifie en partie le rationnel de l’étude. Cependant, on ne peut que regretter l’arrêt prématuré de l’essai expliqué par un nombre insuffisant de patient inclus et un recrutement trop lent, ne permettant pas de fait de conclure avec une puissance suffisante sur le critère primaire.
Conclusion
L’essai randomisé RINCAL, n’a pas pu démontrer la supériorité d’une stratégie de revascularisation coronaire percutanée précoce en plus du traitement médical usuel, versus un traitement médical conservateur seul, dans l’IDM sans élévation du segment ST des patients âgés (³80 ans), en se basant sur des critères de mortalité et de récidive d’infarctus à 1 an, du fait d’un manque de puissance. Cette étude rappelle l’importance du traitement médical en tant que pierre angulaire de cette urgence coronaire dans cette population. Il souligne également la nécessité d’une prise en charge invasive individualisée, au cas par cas, avec pour objectif principal une amélioration de la qualité de vie des patients, dans cette tranche d’âge.
Références
- Cockburn J, Hildick-Smith D, Trivedi U, de Belder A. Coronary revascularisation in the elderly. Heart 2017;103(4):316‑24.
- Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;7;40(2):87-165
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41(3):407‑77.
