Étude PARALLAX : le sacubitril/valsartan peine à convaincre de sa supériorité dans l’IC à FEVG préservée ou intermédiaire

Mis à jour le lundi 14 septembre 2020
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Auteur :

Geltrude Giura
Paris

L'essai PARALLAX a montré que le sacubitril/valsartan était associé à une réduction du NT-proBNP; cependant, cela n'a pas amélioré la distance de marche de 6 minutes.

Le but de l'essai était de rechercher une supériorité du sacubitril/valsartan par rapport à un traitement médical individualisé sur les taux de NTproBNP et/ou sur le test de marche chez des patients présentant une IC avec FEVG > 40%.

Il s’agit d’un essai de grande taille avec 2572 patients âgés d’au moins 45ans, NYHA 2 à 4, avec FEVG > 40% associée à une HVG et/ou dilatation atriale, et une élévation du taux de NTproBNP > 220pg/mL (ou 600 en cas de FA). Contrairement à l’essai PARAGON, le comparateur n’était pas seulement le valsartan mais aussi un IEC ou un placebo. Les patients ont ainsi été randomisés en 3 strates contre soit un placebo (n=329), soit de l’enalapril 10mg x 2/j (n=1066) soit du valsartan 160mg x 2/j (n=1274).

Les patients avaient un âge moyen de 73 ans avec 50% de femmes, 97% d’hypertendus, 40% de diabétiques et 40% de FA à l’inclusion. La FEVG moyenne était de 57% et le taux moyen de NTproBNP était de 780pg/mL. Tous les patients étaient sous diurétiques et plus de 80% sous bêtabloquants.

Il y avait deux critères principaux de jugement : le taux de NTproBNP à 12 semaines et le test de marche de 6 min à 24 semaines. Le taux de NTproBNP était significativement diminué sous sacubitril/valsartan à 4, 12 et 24 semaines mais pas sans les groupes comparateurs (Figure 1). En revanche, il n’y avait pas de différence entre les groupes pour le test de marche (Figure 2). Pas plus de différences pour les deux critères secondaires portant sur la classe NYHA et le score de QOL.

Une analyse non préspécifiée portant sur l’évolution de la fonction rénale et le taux d’hospitalisation pour IC a montré un avantage au sacubitril/valsartan.

  • La variation du DFGe était de -1,47 ml / min / 1,73 m2 avec sacubitril / valsartan contre -2,57 ml / min / 1,73 m2 dans les groupes comparateurs (p = 0,016).
  • Le risque d’hospitalisation pour IC a diminué de 49% (p = 0,005) et le paramètre composite hospitalisation pour IC et décès lié à une IC de 46% (p = 0,034).

Au final, ces résultats se rapprochent assez des résultats de PARAMOUNT où le taux de NTproBNP diminuait sous sacubitril/valsartan versus valsartan dans une cohorte plus restreinte. Dans l’essai PARAGON avec 4822 IC à FEVG > 45%, le sacubitril/valsartan n’était pas significativement supérieur au valsartan sur le critère principal de décès ou hospitalisations pour IC mais des analyses secondaires suggéraient un bénéfice sur le risque d’hospitalisation en cas de FEVG < 57%.

Il n’y a donc toujours pas de preuve formelle sur un critère dur d’un bénéfice clinique d’une quelconque classe thérapeutique dans l’IC à FEVG préservée (et intermédiaire) même si tous les résultats cumulés par PARAMOUNT, PARAGON et maintenant PARALLAX plaident pour une relative supériorité du sacubitril/valsartan sur les IEC ou ARA2.

NT-proBNP
6MVD

Référence bibliographique

D’après les présentations respectives à l’ESC 2020 :

  • Kieran Docherty (Glasgow, United Kingdom of Great Britain), The effect of dapaglifozin across the spectrum of baseline risk: a post-hoc analysis of DAPA-HF
  • Soeren Lund Kristensen (Hellerup, Danemark), “Dapaglifozin reduces the risk of hyperkaliemia in patients with heart failure and reduced ejection fraction: a secondary analysis of DAPA-HF.
  • Hiddo Heerspink (Groningen, Pays-Bas), "DAPA-CKD - Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease".

 

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